Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело»




НазваУчебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело»
Сторінка9/32
Дата конвертації03.12.2013
Розмір4.28 Mb.
ТипУчебное пособие
mir.zavantag.com > Медицина > Учебное пособие
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   32

Методы исследования функции почек. К методам, позволяющим оценить морфологическое и функциональное состояние почек при гломерулонефритах и других нефрологических заболеваниях, относятся рентгенологическое, радиологическое, ультразвуковое исследования, биопсия почки.

^ Обзорный снимок почек позволяет выявить размеры почек, их расположение и контуры, а также тени конкрементов.

С помощью внутривенной (экскреторной) урографии можно определить тени, размеры почек, строение чашечно-лоханочной системы и мочевыводящих путей, а также судить о выделительной функции органа. Экскреторный сегмент отражает выведение изотопа из почки в среднем 8–12 минут.

^ Радиоизотопная ренография – метод, с помощью которого можно раздельно определить функции обеих почек. При количественном анализе учитывается длительность сосудистого сегмента – 20–60 секунд (время поступления изотопа в почечную артерию), время полувыведения изотопа из почек – 3–5 минут (секреторный сегмент).

^ Изотопная ренография – получение рентгеноконтрастного изображения сосудистой системы почек после введения контрастного вещества в брюшную аорту через катетер, помещенный в бедренную артерию.

^ Ультразвуковое исследование (УЗИ) – позволяет определить структуру почек, их размеры и расположение.

Пункционная биопсия почек и гистоморфологическое исследование позволяют установить характер патологического процесса в почках. Морфологический диагноз гломерулонефрита строится на основании комплекса морфологических (иммуногистохимического, электронно-микроскопического, светооптического) методов изучения биоптатов почек. Морфология позволила определить, что многие формы гломерулонефрита имеют самостоятельное значение.

Имеется множество морфологических классификаций гломерулонефрита, однако принципиальных различий в них нет. Приводим наиболее приемлемую классификацию (В.В. Серов, 1987).

Иммунокомплексный гломерулонефрит:

мезангиально-пролиферативный;

мембранозный;

мембранозно-пролиферативный;

фибропластический.

При первичном гломерулонефрите морфологические изменения делятся на 3 группы: минимальные, фокально-сегментарные и диффузные (классификация J. Churg и L. Sobin (1982), одобренная экспертами ВОЗ). К минимальным изменениям относятся 4 морфологических варианта: липоидный нефроз («болезнь подоцитов»), фокально сегментарный гломерулярный гиалиноз (ФСГГ), мезангиомембранозные изменения с IgА и IgС и С3 депозитами, а также группа заболеваний, дающая отрицательный результат при иммунофлюоресценции. Все формы минимальных изменений, кроме липоидного нефроза, отражают морфологию начальной стадии первичного гломерулонефрита.

О фокально-сегментарных изменениях говорят тогда, когда поражено не более 60% клубочков в препарате (фокальные изменения) и патологический процесс захватывает отдельные сосудистые петли клубочка или их группы (И.Е. Тареева, 1995).

В клинической практике гломерулонефрит подразделяют на острый и хронический.
^ ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Острый гломерулонефрит (ОГН) может затронуть все возрастные группы, однако чаще болеют дети с двухлетнего возраста и взрослые до 40 лет. ОГН чаще встречается у мужчин, чем у женщин (2:1), наиболее высокая частота заболеваемости отмечается с октября по март.
Этиология. Острый гломерулонефрит всегда возникает после какой-либо инфекции. Наиболее частой причиной, вызывающей развитие острого нефрита, является β-гемолитическая (группы А) стрептококковая инфекция (штаммы 1, 4, 12, 29). В возникновении заболевания играют роль и другие инфекции: вирусы гепатитов В, С, кори, краснухи, энтеровирусы, пневмококки, стафилококки, возбудители брюшного тифа, инфекционного мононуклеоза, туберкулеза, скарлатины и др. Первопричиной острого гломерулонефрита могут быть инфекционный эндокардит, пневмония, инфекционное воспаление сосудистых протезных материалов, лекарственная сенсибилизация, токсическое действие алкоголя, органических растворителей, наркотических веществ, соединений ртути, свинца и др. Немаловажное значение в развитии ОГН имеет переохлаждение.
Патогенез. Заболевание обычно развивается через 10–20 дней после перенесенной ангины, фарингита или тонзиллита – это срок наступления иммунного ответа хозяина, в течение которого происходит связывание антистрептококковых антител с антигеном. Значение стрептококка в развитии гломерулонефрита объясняется антигенным сродством оболочек стрептококков и базальной мембраны клубочков. Формирование в почечной ткани иммунных отложений приводит к активации системы комплемента и возникновению иммунного воспаления. У большинства больных (90–93%) с острым гломерулонефритом повышены уровни IgG и IgМ, титры антистрептолизинов и стрептококковой антигиалуронидазы. Иммунные комплексы (ИК) могут образовываться на базальной мембране клубочков или циркулировать в крови. Циркулирующие ИК осаждаются на эндотелии капилляров клубочков и повреждают их, при этом с наружной стороны базальной мембраны клубочков находят гранулярные депозиты ИК и комплемента. В обоих случаях ИК, фиксируя на себе комплемент, повреждают гломерулы почек. Таким образом, острый гломерулонефрит классическое иммунокомплексное заболевание почек с преимущественным поражением их клубочков. По современным данным, лейкоциты также могут играть важную роль в повреждении базальной мембраны клубочков за счет лизосомальных ферментов.

Иммуноферментное исследование биопсированной ткани почек показывает наличие при остром гломерулонефрите депозитов, состоящих из антигена, антитела и комплемента (Сз-фракция) в базальной мембране кубочков.

^ Изменения эндотелиальной поверхности и коллагенового матрикса клубочков активируют свертывание крови (в норме физико-химические свойства базальной мембраны клубочков предотвращают агрегацию тромбоцитов и локальную активацию факторов свертывания). Кроме того, в депозитах присутствуют фибриноген и тромбоциты, что также указывает на участие свертывающей системы крови в повреждении клубочкового аппарата.

Важную роль в повреждении клубочков играет нарушение микроциркуляции. Допускается, что ИК активируют XII фактор (фактор Хагемана) и агрегацию тромбоцитов, а освобождение ими III фактора осуществляется с помощью комплементзависимого механизма (Б.И. Шулутко, 1992).

Результатом внутрисосудистой коагуляции являются микротромбозы и отложение фибрина в стенках капилляров. Кроме того, в процессе агрегации тромбоциты выделяют вазоактивные вещества – гистамин, серотонин, которые, наряду с кининами, усиливают воспалительные явления в гломерулах и влияют на состояние сосудистой стенки, что приводит к микронекрозам, дальнейшему нарушению микроциркуляции и воспалению.

^ В воспалительный процесс кроме клубочков вовлекается и тубулоинтерстициальная ткань почек. В последние годы получены убедительные данные, что у больных гломерулонефритом, наряду с антителами к базальной мембране клубочков, определяются антитела и к тубулярной мембране, об этом свидетельствует появление при ГН клинических и лабораторных признаков поражения тубулоинтерстициальной ткани почек.
Патоморфология. Характерной особенностью ОГН является увеличение клубочка в 2–3 раза по сравнению с нормальной его величиной. Капиллярные петли удлинены и расширены, в эндотелии отмечаются явления набухания и пролиферации. В капиллярах обнаруживают выпот с большим количеством лейкоцитов, иногда тромбы, состоящие из фибрина.

Морфологические изменения в почечных канальцах незначительны, наблюдаются набухание, десквамация и частичная зернистая дегенерация эпителиальных клеток.

В более поздней стадии (3–4-я неделя) уменьшается пролиферация эндотелия клубочковых капилляров, в них снова появляется гиперемия (клинически проявляется гематурией). Обычно воспалительные явления в клубочках постепенно исчезают, и канальцевый эпителий полностью восстанавливается. Морфологическая картина ОГН расценивается как эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит. Однако в некоторых случаях морфологические изменения остаются необратимыми, воспалительный процесс прогрессирует, и острый нефрит переходит в хронический.
Клиника острого гломерулонефрита очень разнообразная, от крайне скудных проявлений до чрезвычайно яркой «триады симптомов Брайта», представленной отеками, гипертонией и гематурией.

Первые признаки заболевания могут появляться постепенно и незаметно для больного или довольно быстро нарастать. Наряду с общими жалобами, слабостью, быстрой утомляемостью, снижением работоспособности, возникают и более характерные для ОГН симптомы. К ним относятся головная боль, чувство тошноты, рвота, сердцебиение, жажда, одышка, отеки, боли ноющего и давящего характера различной интенсивности в поясничной области, которые обусловлены отеком почечной паренхимы, растяжением капсулы. Уменьшение мочи (олигурия) с ее высокой относительной плотностью чаще наблюдается в первые дни заболевания. Продолжительная олигурия прогностически неблагоприятна ввиду возможности развития острой почечной недостаточности (ОПН) или гипертонической энцефалопатии.

Характерен отечный синдром. Ранние признаки ОГН и отеки отмечаются у 70–90% больных. Утренние отеки располагаются преимущественно на лице, под глазами (где наиболее рыхлая подкожная клетчатка), что создает вместе с бледностью кожи характерное «лицо нефритика», днем отеки смещаются к лодыжкам. Часто жидкость накапливается в полостях (плевральной, брюшной и перикарда).

Остро нарастающая масса циркулирующей крови приводит к расширению полостей сердца, размеры его нормализуются после спадения отеков.

^ Изменения ЭКГ зависят от выраженности гемодинамических и электролитических нарушений. Часто выявляются низкий вольтаж основных зубцов, удлинение интервала Р-Q, уплощение зубца Т.

^ Синдром артериальной гипертензии (АГ) связан с задержкой натрия и воды, увеличением массы циркулирующей крови и нарушением кровоснабжения почек. Меньшее значение в отличие от ХГН имеет активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Острое развитие АГ затрудняет работу сердца и может осложниться острой левожелудочковой недостаточностью.

ОГН может протекать в различных клинических вариантах: малосимптомный, с изолированным мочевым синдромом, нефротический и развернутый, иногда выделяют гипертонический вариант. Диагноз ОГН ставят на основании определенных клинических и лабораторных данных: начало не ранее чем через две недели после острой инфекции, впервые возникший мочевой синдром, периодически повышение артериального давления, появление отеков, отсутствие в анамнезе заболевания почек, обнаружение в первые недели антистрептолизина-О (АСЛ-О) и гипокомплементемии (С3,4 –фракции). В анализах мочи выявляют протеинурию, гематурию и цилиндрурию, удельный вес мочи нормальный или повышенный (при олигурии).

Протеинурия – наиболее высокое количество белка в моче – отмечается в начале заболевания, затем она постепенно уменьшается и полностью исчезает через 2–4 недели. Гематурия является постоянным признаком ОГН, чаще всего обнаруживается микрогематурия с числом эритроцитов 10–15 в поле зрения. Важным симптомом является появление мочи цвета «мясных помоев» проявление макрогематурии. Цилиндрурия – в осадке мочи находят единичные гиалиновые и зернистые цилиндры.

В осадке мочи у больных ОГН часто выявляется лейкоцитурия, указывающая на наличие воспалительного процесса в клубочках, а нередко и в тубулоинтерстициальной ткани. При этом в отличие от пиелонефрита при ГН лейкоциты представлены лимфоцитами, являющимися активными участниками иммунного процесса в почечной ткани. В периферической крови наблюдается незначительное снижение количества эритроцитов и гемоглобина, ускорение СОЭ, повышение фибриногена.

Для установления окончательного диагноза прибегают к ^ УЗИ, компьютерной томографии и пункционной биопсии.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) определяет внутреннюю структуру, размеры и расположение почек. Пункционная биопсия почек и гистоморфологическое исследование устанавливают характер патологического процесса в почках.
^ Дифференциальный диагноз. ОГН дифференцируют прежде всего от ХГН и острого интерстициального нефрита (ОИН). ХГН (обострение) возникает в первые дни инфекции, для него характерны наличие артериальной гипертензии, изменения глазного дна, снижение концентрационной функции почек, при отсутствии роста АСЛ-О.

ОИН возникает на высоте инфекции, чаще всего при лечении большими дозами антибиотиков и проходит после его прекращения. В клинической картине нет отеков, важным критерием поражения канальцевой функции является падение относительной плотности мочи.
Лечение. ^ Немедикаментозные мероприятия включают соблюдение постельного режима в течение 2–3х недель (в горизонтальном положении улучшается почечный кровоток, устраняется артериальный спазм и усиливается клубочковая фильтрация); ограничение приема белка, жидкостей и поваренной соли до 3–5 г в сутки (стол №7а).

^ Медикаментозное лечение. Учитывая роль гемолитического стрептококка в этиологии ОГН и наличие его в секрете зева больных и после излечения болезни, применение антибиотиков при лечении нефрита считается возможным. Выбор антибиотика определяется характером инфекции и антибиотикочувствительностью возбудителя, безопасностью препаратов для почек. Чаще это антибиотики пенициллинового ряда, назначают их в обычных дозах в течение 5–7 дней. Антибиотики, обладающие нефротоксическим эффектом, противопоказаны.

^ Патогенетическое лечение (глюкокортикостероиды, цитостатики, антикоагулянты) применяется в случаях с выраженной активностью гломерулонефрита, нефротическим синдромом, быстропрогрессирующим течением заболевания, появлением ОПН. В последние годы в связи с доказанным участием в патогенезе ОГН внутриклубочковой коагуляции в лечении применяются антикоагулянтыгепарин 20000 ЕД (суточная доза), дезагреганты курантил, трентал. Отменять гепарин следует постепенно, сокращая дозу, но не число инъекций.

Имеются рекомендации о применении в лечении ОГН и нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацин, бруфен и др.), разделяемые, однако, не всеми нефрологами. Протеинурия, снижающаяся во время приема этих препаратов, вновь повышается при их отмене.

В комплексном лечении ОГН могут также использоваться 10% раствор глюконата кальция, антигистаминные препараты (тавегил, супрастин и др.), оказывающие десенсибилизирующее и противовоспалительное действие.

Показаны препараты, укрепляющие сосудистую стенку: рутин, цитрин, аскорбиновая кислота, кварцетон и др. При упорных отеках, артериальной гипертензии назначаются мочегонные и гипотензивные препараты (фуросемид по 80–120 мг/сут, метилдофа в дозе 500–2000 мг, ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов).

Развитие ОПН при остром гломерулонефрите требует резкого ограничения жидкости, натрия, калия и белка, назначения больших доз мочегонных, гепарина, преднизолона. При неэффективности консервативной терапии показано проведение гемодиализа. Лица, перенесшие ОГН, должны находиться под наблюдением врача в течение двух лет (в течение этого периода может произойти переход острого гломерулонефрита в хроническую форму).
Осложнения. Наиболее тяжелыми осложнениями являются кровоизлияние в мозг, острая сердечная недостаточность, острая почечная недостаточность, переход в хроническую форму.

В большинстве случаев симптомы ОГН исчезают в течение 3–4 недель, у части больных заболевание может принять затяжное течение, иногда до года.

^ Исходом ОГН может быть выздоровление или переход в ХГН. Важным критерием выздоровления являются восстановление морфологической структуры клубочков и стойкое исчезновение всех клинико-лабораторных признаков ОГН. О переходе ОГН в ХГН свидетельствуют стойкое сохранение отеков, мочевого синдрома, морфологическое подтверждение диагноза по данным биопсии.
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   32

Схожі:

Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие для самостоятельной работы студентов Специальности: 060101 «Лечебное дело»
«Основы социологии и политологии», специальности: 060101 «Лечебное дело», 060102 «Акушерское дело», 060109 «Сестринское дело», 060104...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие Рекомендовано Министерством общего и профессионального...
Г17 Введение в психологию: Учебное пособие для вузов. М.: «Книжный дом «Университет», 1999. 332 с
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconСборник тестовых заданий с эталонами ответов для студентов 3 курса,...
Патофизиология: сборник тестовых заданий с эталонами ответов для студентов 3 курса, обучающихся по спец. 060101 – лечебное дело,...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» icon«безопасность ведения горных работ и горноспасательное дело» учебное...
Учебное пособие предназначено для студентов горных специальностей (направление подготовки специалистов 130400 «Горное дело»)
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconТесты программного обучения и контроля знаний студентов по курсу...
Учебное пособие для студентов ІІІ курса медицинского факультета предназначено для проведения рубежных промежуточных и заключительных...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие С. Маленькое 2013г. Учебное пособие подготовлено...
Учебное пособие предназначено для студентов экономических специальностей, преподавателей вузов, руководителям, широкого круга специалистов...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие для студентов педагогических учебных заведений
Педагогика. Учебное пособие для студентов педаго гических вузов и педагогических колледжей / Под ред. П. И. Пидкасистого. М: Педагогическое...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие Рекомендовано умо по специальностям
В качестве важнейшей особенности культуры подчеркивается ее сложность, что и порождает серьезные проблемы познания культуры. Отсюда...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие Челябинск
Учебное пособие предназначено для студентов технических специальностей при изучении современных металлургических процессов производства...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие Якутск, 2008 Федеральное агентство по образованию...
Рецептура в алгоритмах – учебное пособие для аудиторной и самостоятельной работы студентов по разделу «Общая рецептура», предназначено...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Школьные материалы


База даних захищена авторським правом © 2013
звернутися до адміністрації
mir.zavantag.com
Головна сторінка