Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело»




НазваУчебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело»
Сторінка7/32
Дата конвертації03.12.2013
Розмір4.28 Mb.
ТипУчебное пособие
mir.zavantag.com > Медицина > Учебное пособие
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   32

Клинические особенности различных видов хронического гепатита.

Хронический вирусный гепатит В (ХГВ), исходя из патогенеза (наличие фаз репликации, интеграции), может протекать с различной степенью активности, характеризуясь в период обострения цитолитическим, общевоспалительным и другими синдромами. ХГВ часто протекает малосимптомно, у большинства больных наблюдаются безжелтушные формы заболевания. При ХГВ чаще всего выявляется четкий эпидемиологический анамнез – перенесенный ранее острый гепатит, переливание крови и её заменителей, парентеральные вмешательства, наркомания и др.

Основным методом диагностики ХГВ является лабораторное исследование (см маркеры ХГВ). Гистологически при вирусном гепатите В часто выявляются ступенчатые некрозы в перипортальных зонах, внутридольковая и портальная лимфоцитарные инфильтрации.

Этот вид гепатита дает частый исход в макронодулярный или смешанный цирроз печени, особенно при сочетанном поражении печени вирусом и алкоголем.

^ Характерными особенностями хронического вирусного гепатита С (ХГС) являются: частая заболеваемость в группах риска (наркоманы, гомосексуалисты и т.д.). Известна малосимптомность заболевания, чаще проявляющегося только астеновегетативным синдромом, или выявление ХГС при случайном обследовании. Для подтверждения диагноза обязательно выявление серологических маркеров, которыми являются антитела к HCV, фрагменты РНК HCV (в активный период гепатита).

У 40–50% больных ХГС могут быть внепеченочные проявления артралгии, миалгии, аутоиммунный тиреоидит и другие признаки. Для данной формы вирусного гепатита характерны длительные периоды клинико-лабораторных ремиссий, но при этом относительно благоприятном течении частым исходом является микронодулярный цирроз печени.

^ Хронический гепатит D отличается возможностью формирования заболевания только при дополнительном инфицировании HBV (ко- или суперинфекция), более тяжелым течением, наличием ярких клинических проявлений заболевания. При HDV бывают часто выраженными цитолитический синдром, гепатомегалия, спленомегалия, реже геморрагический синдром.

При лабораторном исследовании крови может быть сочетание маркеров HDV и HBV, часто с нивелированием показателей последнего.

Данный вид вирусного гепатита характеризуется быстропрогрессирующим течением с развитием цирроза печени или гепатоцеллюлярной карциномы.

Аутоиммунный гепатит (ХАГ)

Аутоиммунный вариант гепатита встречается достаточно редко. Более высокая заболеваемость зарегистрирована в странах Северной Европы. Им чаще болеют женщины молодого возраста.

Этиология неизвестна, хотя предполагается возможная роль неизвестных вирусов, преонов, наследственных нарушений иммунитета.

^ Ведущим механизмом патогенеза ХАГ является формирование аутоантител к видоизмененным гепатоцитам.

К особенностям клинических проявлений ХАГ относят наличие внепеченочных системных проявлений: полисерозитов, тиреоидитов, аутоиммунной гемолитической анемии, гломерулонефрита, синдрома Рейно, миозитов. При этом часто наблюдается непрерывно прогрессирующее течение заболевания.

^ Лабораторными характеристиками ХАГ являются значительная гипергаммаглобулинемия, гиперпротеинемия (90100 г/л), высокие показатели трансаминаз (> 10 раз). Для верификации диагноза необходимо предварительное обследование на маркеры вирусных гепатитов с целью исключения последних.

^ Специальное иммунологическое исследование позволяет выявить гладкомышечные (SMA)и антиядерные (ANA) антитела (АТ) при I типе заболевания, печеночно-почечные микросомальные АТ при II типе ХАГ, антитела к растворимому печеночному АГ и печеночно-панкреатические АТ (LP) при III типе аутоиммунного гепатита.

Что касается лекарственных гепатитов, то следует отметить отсутствие специфической клинической картины заболевания. Диагноз в данном случае выставляется на основании анамнеза (как правило, длительный прием гепатотоксичных препаратов) и во многом опирается на данные проведенных предварительных исследований, исключающих вышеуказанные формы ХГ.

Таким образом, диагностика и дифференциальный диагноз ХГ требуют разграничения различных форм заболевания между собой, а также с циррозами, метаболическими заболеваниями печени, ее алкогольным поражением на основании всего комплекса вышеприведенных обследований, данных дополнительных исследований (УЗИ, КТ печени и др.).
Лечение. Важнейшей составляющей комплексной терапии гепатитов является этиотропное лечение, направленное на устранение или сдерживание причины заболевания и предрасполагающих факторов – вирусов, гепатотоксичных лекарственных препаратов, алкоголя, холестаза и др. Пути лекарственной этиотропной терапии совершенно противоположны в случаях вирусной и аутоиммунной природы заболевания.

^ При активных вирусных гепатитах показано проведение противовирусной терапии препаратами группы интерферонов и (или) нуклеозидами, обладающим как прямым ингибирующим вирус – эффектом, так и иммуностимулирующей активностью (альфа-интерфероны).

Напротив, при аутоиммунной этиологии ХГ назначаются препараты с иммунносупрессивной направленностью глюкокортикостероиды и цитостатики.

Лечение противовирусными препаратами показано в репликативную фазу заболевания, подтвержденную лабораторно повышением уровня АЛТ не менее чем в 2 раза, наличием серологических маркеров активности гепатита. Эффект от противовирусной терапии наиболее выражен у пациентов молодого возраста, чаще женщин, не имеющих вредных привычек. В остальных случаях эффективность интерферонов значительно ниже, побочные эффекты интерферонотерапии перекрывают основные. Кроме того, имеет место индивидуальная чувствительность к препаратам интерферона (обусловленная активностью специальных рецепторов).

^ При вирусном гепатите В назначаются

a - интерферон (реаферон, интрон А, роферон А, велферон и др.) по 5–6 млн МЕ в/м 3 раза в неделю в течение 6 месяцев или по 10 млн МЕ 3 раза в неделю в течение 3 месяцев;

ламивудин (зеффикс) – 100 мг 1 раз в день в течение 12 месяцев (монотерапия)

^ При хроническом гепатите С препараты интерферонов изначально назначаются в меньших дозах:

a - интерферон по 3 млн МЕ в/м 3 раза в неделю 3 месяца, при наличии эффекта в той же или более высокой дозе до 12 месяцев;

a - интерферон в той же дозе и рибаверин 100–1200 мг в сутки в течение 6 месяцев.

Возможна индукционная высокодозная терапия, в последние годы используются пегилированные интерфероны – пегасис (Пег (40кDa) a2a-интерферон п/к 180 мкг 1 р/нед, 12 мес, доза пегинтерферонов зависит от генотипа вируса С, веса больного, подбирается индивидуально).

^ Хронический гепатит D в активной фазе также требует проведения противовирусной терапии, при этом назначаются более высокие дозы интерферона (5–6 или 10 млн МЕ) на длительный срок.

Исходя из патогенеза заболевания, особенностью терапии больных аутоиммунным гепатитом, является назначение с иммуносупрессивной целью глюкокортикостероидов. Базисный препарат – преднизолон назначается в среднетерапевтических дозировках (30–40 мг в сутки), доза его постепенно снижается до поддерживающей (10–15 мг в сутки), принимается в течение нескольких лет. С той же целью оправдано и эффективно назначение цитостатических препаратов, например азатиоприна: начальная доза 50 мг, поддерживающая доза 25 мг в сутки.

В комплексной терапии хронических вирусных гепатитов обосновано применение гепатопротекторов, повышающих резистентность гепатоцитов к действию вируса и других патогенных факторов. Эффективно применение препаратов эссенциале (внутривенно по 5 мл или внутрь по 300 мг 3 раза в сутки), гептрала (адеметионин 400–800 мг в сутки внутривенно или внутримышечно, с последующим назначением внутрь 800–1600 мг) и т.д.; назначение инфузий глюкозы, физиологического раствора и других препаратов с метаболической и дезинтоксикационной целью.

Для коррекции сопутствующего дисбиоза кишечника эффективно использование эубиотиков, лактулозы, ферментных препаратов.

Учитывая значение холестаза в патогенезе ХГ, целесообразно применение в комплексной терапии препаратов урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк и другие) 15 мг/кг веса в сутки длительно.
Профилактика. Для профилактики гепатитов большое значение имеют противоэпидемические мероприятия, включающие дезинфекцию хирургического, стоматологического оборудования, строгий взвешенный подход к вопросам переливания крови и её заменителей, бытовые меры профилактики и другие санитарно-гигиенические меры.

^ Высока эффективность вакцинопрофилактики, которая разработана для двух форм гепатитов А и В. В соответствии с федеральным законом с 2002 г вакцинация гепатита В должна осуществляться в первые 12 часов жизни ребенка, введена обязательная иммунизация подростков и медицинских работников.
Прогноз. Прогноз заболевания неоднозначен и зависит от вида гепатита, стадии, активности процесса, гистологических признаков, наличия вредных привычек и других факторов.

Возможны следующие варианты исходов ХГ:

– стойкая клиническая ремиссия – отсутствие симптомов, нормализация лабораторных показателей в течение 1,5–2-х лет;

– переход в цирроз печени в 30–50% случаев;

– развитие гепатоцеллюлярной карциномы.

Хронический гепатит в любом случае является предметом длительной диспансеризации с применением современных специальных методов серологической иммунологической диагностики и объективной оценкой эффективности проводимых лечебных и противоэпидемических мероприятий.
^ ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ
Определение. Цирроз печени (ЦП) – диффузный патологический процесс, сопровождающийся нарушением нормальной архитектоники органа, формированием узлов регенерации паренхимы, фиброзных септ, приводящих к перестройке сосудистой системы печени.

Являясь самостоятельной нозологической единицей, цирроз одновременно представляет собой конечную стадию многих воспалительно-некротических и дегенеративных процессов в печени и прежде всего гепатитов.
Эпидемиология. Цирроз печени занимает первое место среди причин смерти от болезней органов пищеварения. Смертность от ЦП составляет от 14 до 30 случаев на 100 тыс. населения без тенденции к ограничению. По данным ВОЗ ежегодно в мире около 2 млн человек умирают от ЦП вирусной этиологии. Показатели смертности от алкогольных циррозов близки к таковым. Цирроз печени и цирроз-рак являются причиной 90–95% летальных исходов хронических заболеваний печени.

Заболевание чаще диагностируется у мужчин старше 40 лет, примерно в 2 раза чаще, чем у женщин, хотя в последние годы эти показатели изменились.

Рост заболеваемости ЦП обусловлен не только распространенностью гепатитов и злоупотреблением алкоголем среди населения, совершенствуется и диагностика данного заболевания на ранних стадиях процесса.
Этиология. Цирроз печени – полиэтиологическое заболевание, но основными причинами его являются вирусы с парентеральным путем передачи: HBV, HCV, HDV, а также хроническая интоксикация алкоголем.

Гепатотропные вирусы В, С, D вызывают развитие активного хронического гепатита с различной степенью повреждения паренхимы и компенсаторным фиброзом.

Причинами цирроза становятся также острый алкогольный гепатит, алкогольный стеатогепатоз. При этом ЦП развивается у 15–20% лиц, в течение многих лет употребляющих ежедневно или часто 60–80 г этанола мужчинами и 40–50 г этанола женщинами.

Другие факторы: лекарства, аутоиммунные механизмы (ХАГ), болезни обмена (гемохроматоз, болезнь Коновалова-Вильсона и т.д.), сосудистые поражения (синдром Бадда-Хиари, тромбозы селезеночной вены) – занимают незначительную долю в этиологии.

Следует отметить, что причина цирроза не устанавливается примерно в 10–20% случаев (криптогенные ЦП).
Патогенез. Воздействие патологических факторов – вируса, алкоголя и других, или сочетание этих причин, приводит к воспалительно-некротическому процессу в паренхиме печени, запускающему механизмы узлообразования и фиброзирования.

Формирующиеся новые регенераторные узлы изменяют архитектонику печени, нарушают систему её кровоснабжения, вызывая портальную гипертензию и шунтирование крови, которые в свою очередь приводят к ишемии сохранной ткани, дальнейшему её некрозу, повторному узлообразованию и фиброзу.

Фиброзирование, или неофибриллогенез (функция перисинусоидальных клеток ИТО) – избыточный фибропластический процесс, характеризующийся образованием соединительнотканных септ, соединяющих центральные вены и портальные тракты, фрагментацией печеночных долек на ложные.

^ Шунтирование крови, предусмотренное в нормальной анатомической структуре печени, становится патологическим – происходит сброс крови из центральной вены в систему печеночных вен, минуя паренхиму органа, что приводит к ишемии и некрозу гепатоцитов. Продукты распада гепатоцитов вновь стимулируют регенераторные процессы – узлообразование и неофибриллогенез.

^ Таким образом, формируется порочный круг, нарушается структура и функции печени, развивается портальная гипертензия.
Классификация (Лос-Анджелес, 1994).

По этиологии:

Вирусный

Алкогольный

Аутоиммунный

Лекарственный

Первичный билиарный (холестатический)

Вторичный билиарный (внепечёночная обструкция желчных протоков)

Застойный (кардиальный)

Метаболический (гемохроматоз, болезнь Коновалова-Вильсона, дефицит ά1- антитрипсина и др.)

По морфологическим признакам

Микронодулярный, или мелкоузловой (узлы регенерации до 3 мм)

Макронодулярный, крупноузловой (узлы свыше 3 мм)

Смешанный (присутствуют оба типа узлов)

По клиническим характеристикам

Стадии: начальная, выраженных клинических проявлений, терминальная

Фазы: активная (минимальная, умеренная, высокая), неактивная

Степени функциональных нарушений: лёгкая, средняя, тяжёлая

Выраженность портальной гипертензии:

скрытая, умеренная, резко выраженная; подпечёночная, внутри-, надпечёночная, смешанная

Синдромы: гепатолиенальный, гепаторенальный, гепатопанкреатический

Осложнения: отёчно-асцитический синдром, геморрагический синдром, гиперспленизм, печёночная энцефалопатия (кома)
Клиника. В клинике ЦП присутствуют признаки патологического процесса, лежащего в его этиологии (гепатит, алкогольный стеатогепатоз и др.). Течение цирроза обусловлено как его этиологией, так и степенью активности, проводимым лечением, образом жизни больного и другими факторами. При благоприятном течении активность ЦП минимальна, прогрессирование заболевания происходит медленно, до периода декомпенсации проходят десятилетия. Напротив, при высокой активности процесса этот период продолжается 1–2 года.

При циррозах вирусной и аутоиммунной этиологии основные синдромы одноименных гепатитов (цитолитический, мезенхимально-воспалительный, холестатический, геморрагический, диспепсический, астеновегетативный) сохраняются, но меняется их выраженность (в ту или другую сторону). В то же время появляются новые специфичные для цирроза печени синдромы.

Так, отмечается уменьшение проявлений цитолитического синдрома, что, вероятнее всего, связано с уменьшением вирусной активности. Часто отмечается увеличение холестатического синдрома на фоне изменения архитектоники печени и нарушения функции гепатоцитов.

Закономерно нарастание геморрагического синдрома, характеризующего нарушение кроветворения и во многом обусловленного портальной гипертензией.

Возможно присоединение болевого синдрома (выраженная гепатомегалия, спазм, дистензия, перитонит, ишемия, тромбоз воротной вены, напряжённый асцит).

Специфичным для цирроза печени являются синдром портальной гипертензии, обусловленный нарушением кровоснабжения печени и шунтированием крови. Он проявляется дополнительными портокавальными и другими анастомозами, варикозно расширенными венами пищевода, желудка, прямой кишки, асцитом, анасаркой, спленомегалией.

Характерны для ЦП, но не специфичны гепатомегалия (в поздних стадиях уменьшение размеров), встречается у 80–90% пациентов и уплотнение печени.

Ведущим специфичным синдромом в клинике является синдром недостаточности гепатоцитов (гепатоцеллюлярная недостаточногсть). Выраженность этого синдрома пропорциональна степени тяжести цирроза и характеризует значительное нарушение основных функций печени – белково-синтетической, детоксикационной, гормонально-синтетической, гемостатической, пищеварительной и др.

Гепатоцеллюлярная недостаточность сопровождается похуданием больных с проявлениями белковой, жировой дистрофий, гинекомастией у мужчин, телеангиоэктазиями, пальмарной эритемой, геморрагическими проявлениями, нарушениями в нервной системе, изменениями в биохимическом составе крови и т.д.

Спленомегалия, обусловленная портальной гипертензией, переходит в гиперспленизм, связанный с нарушением кроветворной функции селезенки и проявляющийся тяжелой анемией и панцитопенией.

^ Гепаторенальный и гепатопанкреатический синдромы, являющиеся осложнениями цирроза характеризуются нарушением функции почек и поджелудочной железы вследствие шунтирования их кровоснабжения.

^ Ранними достоверными признаками ЦП считаются: телеангиоэктазии, пальмарная эритема, гинекомастия, гепатомегалия с уплотненным, фестончатым краем печени.

В анамнезе, как правило, при активном опросе больных отмечается перенесенный гепатит, алкоголизм, длительный прием гепатотоксичных препаратов, периодический метеоризм, преходящее нарушение цвета мочи (потемнение), кала (осветление).

Поздними проявлениями ЦП являются признаки выраженной портальной гипертензии: варикозное расширение вен пищевода, желудка, прямой кишки, спленомегалия, асцит, анасарка, «голова медузы».

На поздних стадиях цирроза появляется трофологическая недостаточность – нарушение белково-синтетической функции печени, признаки глубокого дисбаланса потребления и поступления питательных веществ. Она проявляется квашиоркором (белковым дефицитом крови и внутренних органов) и маразмом (истощением соматического пула белков и запасов жира).
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   32

Схожі:

Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие для самостоятельной работы студентов Специальности: 060101 «Лечебное дело»
«Основы социологии и политологии», специальности: 060101 «Лечебное дело», 060102 «Акушерское дело», 060109 «Сестринское дело», 060104...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие Рекомендовано Министерством общего и профессионального...
Г17 Введение в психологию: Учебное пособие для вузов. М.: «Книжный дом «Университет», 1999. 332 с
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconСборник тестовых заданий с эталонами ответов для студентов 3 курса,...
Патофизиология: сборник тестовых заданий с эталонами ответов для студентов 3 курса, обучающихся по спец. 060101 – лечебное дело,...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» icon«безопасность ведения горных работ и горноспасательное дело» учебное...
Учебное пособие предназначено для студентов горных специальностей (направление подготовки специалистов 130400 «Горное дело»)
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconТесты программного обучения и контроля знаний студентов по курсу...
Учебное пособие для студентов ІІІ курса медицинского факультета предназначено для проведения рубежных промежуточных и заключительных...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие С. Маленькое 2013г. Учебное пособие подготовлено...
Учебное пособие предназначено для студентов экономических специальностей, преподавателей вузов, руководителям, широкого круга специалистов...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие для студентов педагогических учебных заведений
Педагогика. Учебное пособие для студентов педаго гических вузов и педагогических колледжей / Под ред. П. И. Пидкасистого. М: Педагогическое...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие Рекомендовано умо по специальностям
В качестве важнейшей особенности культуры подчеркивается ее сложность, что и порождает серьезные проблемы познания культуры. Отсюда...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие Челябинск
Учебное пособие предназначено для студентов технических специальностей при изучении современных металлургических процессов производства...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие Якутск, 2008 Федеральное агентство по образованию...
Рецептура в алгоритмах – учебное пособие для аудиторной и самостоятельной работы студентов по разделу «Общая рецептура», предназначено...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Школьные материалы


База даних захищена авторським правом © 2013
звернутися до адміністрації
mir.zavantag.com
Головна сторінка