Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело»




НазваУчебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело»
Сторінка5/32
Дата конвертації03.12.2013
Розмір4.28 Mb.
ТипУчебное пособие
mir.zavantag.com > Медицина > Учебное пособие
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   32
^
Особенности патогенеза хронического алкогольного (кальцифицирующего) панкреатита.

Хронический кальцифицирующий панкреатит (ХКП) алкогольной этиологии является самой распространенной формой заболевания. ^ Патогенез ХКП связан с нарушением формирования растворимых белково-кальциевых ассоциатов. Они представляют собой нерастворимый фибриллярный белок в сочетании с отложениями кальция карбонатов. Этот белок выделен и назван литостатином.

Литостатин присутствует в панкреатическом соке здоровых людей. Его роль заключается в поддержании кальция в растворимом состоянии, ингибировании нуклеации, агрегации и образования кристаллов солей кальция. Предполагается, что при ХКП уменьшаются возможности синтеза общего пула литостатина в условиях повышенной потребности в нем. Кроме того, изучено прямое токсическое действие этанола и его деривата ацетальдегида на клетки поджелудочной железы, которое проявляется нарушением синтеза фосфолипидов клеточных мембран, угнетением биоэнергетических процессов в клетках, снижением их резистентности. Этанол способствует фиброзу мелких сосудов с нарушением микроциркуляции, образованию белковых преципитатов в ацинусах и мелких протоках поджелудочной железы, которые в дальнейшем кальцифицируются.
^ Классификация. Марсельско-римская морфологическая классификация (1988 г.) предусматривает выделение следующих форм хронического панкреатита:

  • Кальцифицирующий панкреатит.

  • Обструктивный панкреатит.

  • Воспалительный (паренхиматозный)

  • Фиброзно-индуративный.

  • Хронические кисты и псевдокисты поджелудочной железы (рассматриваются как осложнения панкреатита).

Хронический кальцифицирующий панкреатит – в этиологии этой формы чаще всего отмечается злоупотребление алкоголем, низкое содержание белка в диете, наследственные формы заболевания, лекарственное поражение железы (сульфаниламиды, цитостатики, тиазиды и др.)

^ Хронический обструктивный панкреатит – вторая по частоте форма хронического панкреатита. Чаще развивается у женщин с патологией желчевыводящих путей, сопровождающейся их обструкцией (камни, стриктуры, опухоли). При этом белковые преципитаты присутствуют в меньшем количестве, кальцинаты единичные, но развиваются атрофия и фиброз железы ниже уровня обструкции, с дальнейшим диффузным прогрессированием

^ Хронический воспалительный (паренхиматозный) панкреатит возникает редко. Характеризуется воспалительными изменениями железы, инфильтрацией клеток мононуклеарами, с дальнейшей атрофией и фиброзом.

Предложено также несколько вариантов клинических классификаций ХП: по А.С. Логинову (1980) рецидивирующий панкреатит, с постоянным болевым синдромом, латентный или безболевой, псевдотуморозный; по А.В. Калинину (2002) интерстициальный (подострый), паренхиматозный (рецидивирующий), фиброзно-склеротический, кистозный и гиперпластический (псевдотуморозный), однако эти классификации не являются общепринятыми. Используется также МКБ-10 (статистическая классификация, не подменяющая клиническую).
^ Клиническая картина.

Болевой синдром ведущий признак ХП. При локализации воспалительного процесса в области головки поджелудочной железы боли ощущаются в эпигастрии преимущественно справа, в правом подреберье, иррадиируют в область VIXI грудных позвонков. При вовлечении в воспалительный процесс тела поджелудочной железы боли локализуются в эпигастрии, при поражении хвоста в левом подреберье, при этом боль иррадиирует влево и вверх от VI грудного до I поясничного позвонка.

При тотальном поражении поджелудочной железы боль локализуется во всей верхней половине живота и носит опоясывающий характер.

Чаще всего боли появляются после обильной еды, особенно после жирной, жареной пищи, приема алкоголя, шоколада. Достаточно часто боли появляются натощак или через 34 часа после еды. При голодании боли успокаиваются, поэтому многие больные мало едят и потому худеют.

Существует определенный суточный ритм болей: до обеда боли беспокоят мало, после обеда усиливаются (или появляются, если их не было до этого времени) и достигают наибольшей интенсивности к вечеру.

Боли могут быть давящими, жгучими, сверлящими, значительно более выражены в положении лежа и уменьшаются в положении сидя с наклоном туловища вперед. При выраженном обострении хронического панкреатита и резком болевом синдроме больной принимает вынужденное положение сидит с согнутыми в коленях ногами, приведенными к животу.

При пальпации живота определяются следующие болезненные зоны и точки:

зона Шоффара между вертикальной линией, проходящей через пупок и биссектрисой угла, образованного вертикальной и горизонтальной линиями, проходящими через пупок. Болезненность в этой зоне наиболее характерна для локализации воспаления в области головки поджелудочной железы;

зона Губергрица Скульского аналогична зоне Шоффара, но расположена слева. Болезненность в этой зоне характерна для локализации воспаления в области тела поджелудочной железы;

точка Дежардена расположена на 6 см выше пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной. Болезненность в этой точке характерна для локализации воспаления в области головки поджелудочной железы;

точка Губергрица аналогична точке Дежардена, но расположена слева. Болезненность в этой точке наблюдается при воспалении хвоста поджелудочной железы;

точка Мейо Робсона расположена на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и середину левой реберной дуги. Болезненность в этой точке характерна для воспаления хвоста поджелудочной железы;

область реберно-позвоночного угла слева при воспалении тела и хвоста поджелудочной железы.

У многих больных определяется положительный признак Грота атрофия подкожной жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку. Может отмечаться симптом «красных капелек» наличие красных пятнышек на коже живота, груди, спины, а также коричневатая окраска кожи над областью поджелудочной железы.

^ Диспептический синдром (панкреатическая диспепсия) проявляется повышенным слюноотделением, отрыжкой воздухом или съеденной пищей, тошнотой, рвотой, потерей аппетита, отвращением к жирной пище, вздутием живота.

^ Панкреатогенные поносы и синдромы недостаточного пищеварения и всасывания – характерны для тяжелых и длительно существующих форм ХП с выраженным нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Поносы обусловлены нарушениями выделения ферментов поджелудочной железы и кишечного пищеварения. Имеет значение и нарушение секреции гастроинтестинальных гормонов. При этом характерно выделение в большом количестве зловонного кашицеобразного кала с жирным блеском (стеаторея) и кусочками непереваренной пищи. Развиваются синдромы мальдигестии и мальабсорбции, что приводит к снижению массы тела, сухости и нарушению трофики кожи, гиповитаминозам (в частности, недостатку витаминов А, D, Е, К и др.), обезвоживанию, электролитным нарушениям (снижению содержания в крови натрия, калия, хлоридов, кальция), анемии; в кале обнаруживаются жир, крахмал, непереваренные мышечные волокна.

^ Инкреторная недостаточность проявляется сахарным диабетом или нарушенной толерантностью к глюкозе.

Клинические формы

  1. Латентная (безболевая) форма наблюдается приблизительно у 5% больных и имеет следующие клинические особенности:

– боли отсутствуют или слабо выражены;

– периодически больных беспокоят неинтенсивно выраженные диспептические расстройства (тошнота, отрыжка съеденной пищей, снижение аппетита);

– иногда появляются поносы или кашицеобразный кал;

– лабораторные исследования выявляют нарушения внешне- или внутрисекреторной функции поджелудочной железы;

– при систематическом копрологическом исследовании выявляются стеаторея, креаторея, амилорея.

  1. ^ Хроническая рецидивирующая (болевая) форма наблюдается у 5560% больных и характеризуется периодическими приступами интенсивных болей опоясывающего характера или локализующихся в эпигастрии, левом подреберье. Во время обострения бывает рвота, наблюдаются увеличение и отек поджелудочной железы (по данным УЗИ и рентгенологического исследования), повышается содержание a-амилазы в крови и моче.

  2. ^ Псевдоопухолевая (желтушная) форма встречается у 10% больных, чаще у мужчин. При этой форме воспалительный процесс локализуется в головке поджелудочной железы, вызывает ее увеличение и сдавливание общего желчного протока. Основными клиническими признаками являются: желтуха; кожный зуд; боли в эпигастрии, больше справа; диспептические расстройства (обусловлены внешнесекреторной недостаточностью); потемнение мочи, обесцвеченный кал; значительное снижение массы тела; увеличение головки поджелудочной железы (определяется с помощью УЗИ).

  3. ^ Хронический панкреатит с постоянным болевым синдромом эта форма характеризуется постоянными болями в верхней половине живота, иррадиирующими в спину, снижением аппетита, похуданием, неустойчивым стулом, метеоризмом. Может прощупываться увеличенная уплотненная поджелудочная железа.

  4. ^ Склерозирующая форма хронического панкреатита. Эта форма характеризуется болями в верхней половине живота, усиливающимися после еды; плохим аппетитом; тошнотой; поносами; похуданием; выраженным нарушением внешнесекреторной и инкреторной функций поджелудочной железы. При УЗИ определяются выраженное уплотнение и уменьшение размеров поджелудочной железы.


^ Дополнительные методы исследования.

Лабораторные данные:

  1. В общем анализе крови: увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево при обострении.

  2. Общий анализ мочи выявляет наличие билирубина, отсутствие уробилина при псевдотуморозном (желтушном) варианте; повышение a-амилазы (диастазы) при обострении, снижение при склерозирующей форме с нарушением внешнесекреторной функции.

  3. При исследовании биохимии крови в период обострения увеличение содержание a-амилазы, липазы, трипсина, g-глобулинов, сиаловых кислот, серомукоида, билирубина за счет конъюгированной фракции при желтушной форме; глюкозы при нарушении инкреторной функции (склерозирующая форма); снижение уровня альбумина при длительном течении склерозирующей формы.

  4. Исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы:

^ Неинвазивные методы:

– копроцитограмма: мазеподобная консистенция, непереваренная клетчатка, креаторея, стеаторея, амилорея при выраженной внешнесекреторной недостаточности;

– определение ферментов (липазы, a-амилазы, трипсина) в сыворотке крови и кале;

– проба Ласуса исследование мочи на гиперамино-ацидурию. При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы нарушается физиологическое соотношение всасывающихся в тонкой кишке аминокислот, необходимое для их утилизации в печени; вследствие этого аминокислоты не усваиваются и в повышенном количестве выделяются с мочой;

– гликоамилаземическая проба: определение уровня a-амилазы в крови до и через 3 часа после нагрузки (50 г глюкозы). Повышение концентрации a-амилазы в крови более чем на 25%, указывает на патологию поджелудочной железы;

– определение эластазы в кале иммуноферментный метод, высокоинформативен на ранних стадиях заболевания, рекомендован в международных стандартах обследования;

– панкреозиминовый тест: у здоровых людей при стимуляции внешнесекреторной функции поджелудочной железы уровень панкреатических ферментов в сыворотке крови не превышает верхнюю границу нормы. Повышение уровня ферментемии по сравнению с исходным на 40% считается положительным результатом теста.

^ Инвазивные методы:

– секретин-панкреозиминовый тест определение бикарбонатной щелочности и концентрации ферментов a-амилазы, липазы и трипсина в базальном дуоденальном содержимом (высокоинформативен, но используется редко в связи с технической сложностью)

– другие рекомендуемые тесты – Лунда, Шиллинга, определение ПАБК в моче реже используются в практике (из-за дороговизны или технической сложности)

  1. Исследование инкреторной функции поджелудочной железы:

– тест на толерантность к глюкозе: толерантность снижена при длительном течении заболевания, особенно при склерозирующем варианте.

^ Инструментальные исследования.

  1. Ультразвуковое исследование поджелудочной железы. Характерными признаками хронического панкреатита являются:

неоднородность структуры поджелудочной железы с участками повышенной эхогенности; кальциноз железы и камни панкреатического протока; неравномерно расширенный вирсунгов проток; увеличение и уплотнение головки поджелудочной железы при псевдотуморозной форме заболевания; неровный контур поджелудочной железы; увеличение/уменьшение размеров поджелудочной железы; диффузное повышение эхогенности поджелудочной железы и др.;

2. ^ Рентгенологическое исследование (дуоденография в условиях гипотонии) позволяет обнаружить следующие характерные признаки:

обызвествление поджелудочной железы на обзорной рентгенограмме (признак хронического кальцифирующего панкреатита), развернутость дуги 12-перстной кишки или ее стенозирование (за счет увеличения головки поджелудочной железы), вдавление на внутренней стенке нисходящей части 12-перстной кишки, увеличение ретрогастрального пространства (свидетельствует об увеличении размеров тела поджелудочной железы), рефлюкс контраста в проток поджелудочной железы (дуоденография под компрессией) и др.;

  1. ^ Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография выявляет следующие признаки хронического панкреатита:

неравномерное расширение вирсунгова протока, его изломанный характер, деформация контура, камни в протоке поджелудочной железы, неоднородность контрастирования сегментов железы, нарушение опорожнения главного протока поджелудочной железы.

  1. ^ Компьютерная и магнитно-резонансная томографии поджелудочной железы выявляют уменьшение или увеличение размеров, изменения плотности железы, кальцинаты, псевдокисты.

  2. ^ Радиоизотопное сканирование поджелудочной железы с использованием метионина, меченого селеном-75 – определяет увеличение или уменьшение ее размеров, диффузное неравномерное накопление изотопа.



1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   32

Схожі:

Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие для самостоятельной работы студентов Специальности: 060101 «Лечебное дело»
«Основы социологии и политологии», специальности: 060101 «Лечебное дело», 060102 «Акушерское дело», 060109 «Сестринское дело», 060104...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие Рекомендовано Министерством общего и профессионального...
Г17 Введение в психологию: Учебное пособие для вузов. М.: «Книжный дом «Университет», 1999. 332 с
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconСборник тестовых заданий с эталонами ответов для студентов 3 курса,...
Патофизиология: сборник тестовых заданий с эталонами ответов для студентов 3 курса, обучающихся по спец. 060101 – лечебное дело,...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» icon«безопасность ведения горных работ и горноспасательное дело» учебное...
Учебное пособие предназначено для студентов горных специальностей (направление подготовки специалистов 130400 «Горное дело»)
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconТесты программного обучения и контроля знаний студентов по курсу...
Учебное пособие для студентов ІІІ курса медицинского факультета предназначено для проведения рубежных промежуточных и заключительных...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие С. Маленькое 2013г. Учебное пособие подготовлено...
Учебное пособие предназначено для студентов экономических специальностей, преподавателей вузов, руководителям, широкого круга специалистов...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие для студентов педагогических учебных заведений
Педагогика. Учебное пособие для студентов педаго гических вузов и педагогических колледжей / Под ред. П. И. Пидкасистого. М: Педагогическое...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие Рекомендовано умо по специальностям
В качестве важнейшей особенности культуры подчеркивается ее сложность, что и порождает серьезные проблемы познания культуры. Отсюда...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие Челябинск
Учебное пособие предназначено для студентов технических специальностей при изучении современных металлургических процессов производства...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие Якутск, 2008 Федеральное агентство по образованию...
Рецептура в алгоритмах – учебное пособие для аудиторной и самостоятельной работы студентов по разделу «Общая рецептура», предназначено...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Школьные материалы


База даних захищена авторським правом © 2013
звернутися до адміністрації
mir.zavantag.com
Головна сторінка