Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело»




НазваУчебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело»
Сторінка4/32
Дата конвертації03.12.2013
Розмір4.28 Mb.
ТипУчебное пособие
mir.zavantag.com > Медицина > Учебное пособие
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   32
По характеру нарушения моторики:
^
Гипертонически-гиперкинетическая (гипертоническая) форма

Гипотонически-гипокинетическая (гипотоническая) форма
Дифференциация различных моторных нарушений желчного пузыря и желчевыводящих путей возможна на основании клинических признаков, данных дуоденального зондирования, результатов рентгенологического исследования (холецистография).

Для дискинезий желчного пузыря характерны следующие признаки:

● связь болей с волнениями и нервно-психической нагрузкой;

● болевые точки и зоны кожной гиперестезии, характерные для воспаления желчного пузыря, отсутствуют или выражены нерезко;

● при дуоденальном зондировании отмечается лабильность пузырного рефлекса; воспалительные элементы в желчи, как правило, отсутствуют;

● при холецистографии отсутствуют признаки перихолецистита.

^ При гипертоническом типе дискинезии боли схваткообразные, кратковременные, отмечается связь болей с нарушением диеты; периодически возникают приступы желчной колики; может быть преходящая желтуха; в промежутках между приступами болей, как правило, не бывает. Стул неустойчивый, возможна диарея.

^ Для гипотонического типа дискинезии характерны постоянные боли, которые сопровождаются чувством распирания в правом подреберье. Часто бывает желудочная диспепсия (тяжесть в животе, горечь во рту). Периодически все эти явления усиливаются; боли нарастают при надавливании на желчный пузырь; приступы желчной колики крайне редки. Стул – склонность к запорам.

^ Дуоденальное зондирование: при гипертонической дискинезии увеличено время выделения порции А (гипертония пузырного протока), уменьшено время выделения порции В (гиперкинезия желчного пузыря) при сохраненном объеме желчного пузыря или прерывистое выделение желчи («гипертония желчного пузыря»). Исследование часто сопровождается болями в правом подреберье. При гипотонической дискинезии желчь порции В выделяется в большом количестве и долго, часто возникает повторный рефлекс на опорожнение желчного пузыря. Исследование безболезненно.

Холецистография: при гипертонической дискинезии тень пузыря округлая; опорожнение замедлено (застойный гипертонический желчный пузырь) или ускорено (гиперкинетический желчный пузырь). Для гипокинетической дискинезии характерен увеличенный пузырь продолговатой формы с замедленным опорожнением, несмотря на неоднократный прием желчегонных продуктов.

^ В отличие от хронического холецистита для ДЖВП не характерны: лихорадка, лейкоцитоз, увеличение СОЭ; воспалительные изменения в желчи при дуоденальном зондировании; изменения толщины стенок и деформации желчного пузыря по данным УЗИ
Лечение. Терапия ХБХ определяется фазами течения процесса обострением или ремиссией.

В фазе обострения следует уменьшить объем и калорийность пищи с последующим постепенным увеличением суточной калорийности. Рекомендуется частое дробное питание в одни и те же часы, что способствует лучшему оттоку желчи. Исключают жареные, соленые и копченые блюда, яичные желтки, экстрактивные вещества мяса и рыбы (стол №5).

Комплексное патогенетическое лечение включает следующие направления:

^ Спазмолитическая и анальгетическая терапия парентеральное введение но-шпы, галидора, папаверина, баралгина. Эффективно и обосновано введение миотропных спазмолитиков – мебеверина (дюспаталина) 0,20,4 г 2 раза в сутки внутрь.

^ Противовоспалительная антибактериальная терапия – показана при наличии лихорадки, интоксикации, лабораторных сдвигов и наличии возбудителя в посеве желчи. В такой ситуации целесообразно назначать антибиотики широкого спектра действия, не подвергающиеся в печени существенной биотрансформации. Исходя из этого, внутрь назначают кларитромицин по 0,5 г 2 р/сут, амоксициллин по 0,5 г 2 р/сут, цефалоспорины. При лямблиозе показано применение фуразолидона по 0,15 г 34 раза в день, метронидазола по 0,25 г 3 р/сут. Лечение антибактериальными средствами проводят 710 дней.

Желчегонные препараты: холеретики – средства, стимулирующие желчеобразование, показаны в основном при гипермоторной ДЖВП. Аллохол по 1 табл. 3 раза в день, холензим по 1 табл. 3 раза в день, лиобил по 0,2 г 3 раза в день и др.;

^ Холекинетики – средства, стимулирующие сокращение пузыря и расслабление сфинктеров. При гипотонической дискинезии используются растительные масла, сахара (сорбит), соли (магнезия, карловарская). Применение желчегонных препаратов противопоказано в период обострения при выраженных воспалительных процессах в желчном пузыре и желчных протоках и при наличии мелких камней.

^ Физиотерапевтические процедуры. В фазе стихающего обострения ХБХ на область правого подреберья проводятся аппликации парафина, озокерита, диатермия, индуктотермия. При стойких болях применяют диадинамическую терапию или ультразвук.

^ Минеральные воды Нарзан, Смирновская, Ессентуки №4, 20 и другие в подогретом виде по ½ стакана 34 раза в день при гипертонической форме ДЖВП; воды высокой минерализации – Арзни, Ессентуки №17 в холодном виде по ½ стакана 34 раза в день при гипотонической дискинезии.

Два три раза в неделю проводится лечебное дуоденальное зондирование или тюбаж без зонда с сульфатом магния (сернокислой магнезией) 12 столовой ложки на полстакана кипяченой или минеральной воды. Сернокислую магнезию не применяют при гиперкинетической дискинезии. Лечебное дуоденальное зондирование показано при отсутствии камней в желчном пузыре.

При бескаменных холециститах хирургическое лечение показано при: а) упорном течении заболевания с сохраненной функцией желчного пузыря, но имеющимися спайками, деформацией, перихолециститом; б) «отключении» желчного пузыря или резко деформированном пузыре даже при отсутствии резких болей; в) присоединении трудно поддающегося терапии панкреатита, холангита.

В фазе ремиссии лечение включает соблюдение диеты, прием желчегонных препаратов, занятия ЛФК (утренняя гимнастика и дозированная ходьба), прием маломинерализованных щелочных вод, санаторно-курортное лечение на бальнеологических курортах с минеральными водами.
Прогноз. При нечастых обострениях прогноз удовлетворительный. Он значительно ухудшается при частых обострениях с признаками активности воспалительного процесса, выраженном болевом синдроме и развитии реактивного панкреатита.
Профилактика. С профилактической целью рекомендуются рациональное питание, активный образ жизни, физкультура. Необходимо своевременное и рациональное лечение острого холецистита, дискинезий, заболеваний других органов пищеварительного тракта, очаговой инфекции, невротических нарушений.
^ ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Определение. Хронический панкреатит (ХП) хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание поджелудочной железы, вызывающее при прогрессировании патологического процесса нарушение проходимости ее протоков, склероз паренхимы и значительное нарушение экзо - и эндокринной функций.

При этом заболевании под действием этиологических агентов развиваются дегенеративные процессы в ткани железы: она замещается соединительной тканью, несмотря на прекращение воздействия причинного фактора, в результате чего развивается экзокринная и эндокринная недостаточность.

Различают первичный и вторичный ХП. При первичном панкреатите воспалительный процесс изначально локализуется в поджелудочной железе. Вторичный (сопутствующий) ХП развивается на фоне каких-либо других заболеваний, чаще всего органов пищеварения (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, воспалительные заболевания желчевыводящих путей и др.).
Эпидемиология. Распространенность заболевания 25 случаев на 100000 населения, заболеваемость в Европе и США 48 на 100000.

Отмечается стойкая тенденция к росту заболеваемости – за последние 30 лет она увеличилась в 2 раза; первичная инвалидизация больных составляет около 15%. Летальность при осложнениях панкреатита достигает 5,1%, многолетний стаж заболевания (свыше 20 лет) повышает риск развития рака поджелудочной железы в 5 раз (А.В. Калинин, А.И. Хазанов, 2002).
Этиология. Заболевание полиэтиологично, причинными факторами считаются следующие:

^ Злоупотребление алкоголем.

Ведущей причиной развития ХП является злоупотребление алкоголем. По данным зарубежных авторов, полученным в последние годы, частота алкогольного панкреатита составляет от 40 до 95% всех этиологических форм заболевания, чаще у мужчин.

Употребление 100 г алкоголя или 2 л пива ежедневно в течение 35 лет приводит к гистологическим изменениям поджелудочной железы. Клинически выраженные проявления хронического панкреатита развиваются у женщин через 1012 лет, а у мужчин через 1718 лет от начала систематического употребления алкоголя.

Болезни желчевыводящих путей и печени: заболевания желчевыводящих путей бывают причиной развития ХП у 2540% больных, чаще женщин.

Заболевания 12-перстной кишки и большого дуоденального соска.

Развитие панкреатита возможно при выраженном и длительно существующем хроническом дуодените (особенно при атрофии слизистой оболочки 12-перстной кишки и дефиците эндогенного секретина).

Заболеванию способствуют дивертикулы 12-перстной кишки, особенно околососочковые.

Развитие ХП может быть осложнением язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки при пенетрации язвы, расположенной на задней стенке желудка или 12-перстной кишки, в поджелудочную железу.

^ Алиментарный фактор.

Известно, что обильный прием пищи, особенно жирной, острой, жареной, провоцирует обострение ХП. Наряду с этим значительное снижение содержания белка в рационе способствует снижению секреторной функции поджелудочной железы и развитию ХП. Развитию ХП способствует также полигиповитаминоз.

^ Влияние лекарственных препаратов.

В ряде случаев ХП может быть обусловлен приемом (особенно длительным) некоторых лекарственных средств: цитостатиков, эстрогенов, глюкокортикоидов и других. Наиболее часто регистрируется связь рецидивирующего панкреатита с лечением глюкокортикоидными препаратами. Описаны случаи развития ХП на фоне лечения сульфаниламидами, нестероидными противовоспалительными средствами, тиазидными диуретиками, ингибиторами холинэстеразы.

^ Вирусная инфекция.

Установлено, что некоторые вирусы могут быть причиной развития как острого, так и хронического панкреатита. Допускается роль вируса гепатита В (он способен реплицироваться в клетках поджелудочной железы), вируса Коксаки подгруппы В.

^ Нарушение кровообращения в поджелудочной железе.

Изменения сосудов, кровоснабжающих поджелудочную железу (выраженные атеросклеротические изменения, тромбоз, эмболия, воспалительные изменения при системных васкулитах), могут вызывать развитие ХП.

^ Гиперлипопротеинемии любого генеза (как первичные, так и вторичные) могут привести к развитию ХП.

Гиперпаратиреоз.

Согласно современным данным, ХП встречается при гиперпаратиреозе в 10 19% случаев, и его развитие обусловлено избыточной секрецией паратгормона и гиперкальциемией.

Перенесенный острый панкреатит.

По литературным данным, переход острого панкреатита в хронический наблюдается примерно у 10% больных.

^ Генетическая предрасположенность.

Существуют данные, подтверждающие участие генетических факторов в развитии ХП. Так, установлено, что у больных ХП чаще по сравнению со здоровыми выявляются антигены системы НLA А1, В8, В27, СW1 и значительно реже CW4 и А2. Те больные, у которых выявлены антипанкреатические антитела, чаще имеют в генотипе антиген HLA B15.

^ Идиопатический хронический панкреатит.

Этиологические факторы ХП удается установить лишь у 6080% больных. В остальных случаях выявить причину заболевания не удается, нередко предполагают идиопатический панкреатит, хотя более тщательное обследование больного может установить этиологию. Истинная частота идиопатических форм невелика.
Патогенез. При различных заболеваниях органов пищеварения, алкоголизме, интоксикациях и под влиянием других этиологических факторов развиваются дистрофические, а затем атрофические изменения слизистой оболочки 12-перстной кишки, снижается ее регенераторная способность. Дистрофия и атрофия слизистой оболочки 12-перстной кишки ведут к нарушению продукции секретина, холецистокинина и панкреозимина. Секретин регулирует объем панкреатического сока и его концентрацию, количество в нем бикарбонатов, уменьшает дуоденальную моторику, моторику желудка, кишечника, снижает давление в 12-перстной кишке и панкреатическом протоке, снимает спазм сфинктера Одди.

Замедление оттока панкреатического сока в сочетании с повышением его вязкости и содержания белка приводит к его преципитации, образуются белковые пробки, которые закупоривают различные отделы панкреатических протоков.

При значительном периодическом повышении секреции поджелудочной железы (алкоголь, острая пища) первоначально возникает расширение протоков железы, в дальнейшем при сохранении секреторной деятельности панкреатический секрет выходит в окружающую межуточную ткань, вследствие чего развивается отек поджелудочной железы.

В условиях отека в результате механического сдавления и при нарушении трофики происходит атрофия ацинарных желез с заменой их соединительной тканью (нетриптический вариант хронического панкреатита).

В некоторых случаях при наличии существенного препятствия оттоку панкреатического сока и усиленной секреторной деятельности ацинарных желез происходит разрыв базальной мембраны ацинарных клеток с выходом ферментов в окружающую ткань. При локальном ацидозе (под влиянием различных токсических факторов) наблюдаются активация протеолитических ферментов и ограниченное самопереваривание железы (аутолиз).

В патогенезе ХП также имеет значение активация калликреин-кининовой, свертывающей и фибринолитической систем. Это обусловливает развитие тромбозов, кровоизлияний, некрозов, нарушений микроциркуляции.

В последние годы обсуждается роль аллергических и иммунологических механизмов ХП, при этом придается значение развитию реакции замедленного типа, уменьшению количества Т-лимфоцитов, повышению функции Т-лимфоцитов хелперов, появлению антител к поджелудочной железе (антитела к ткани поджелудочной железы выявляются в 44,5% случаев). Иммунологические процессы могут обусловить внутрипанкреатическую активность трипсина. Хронический панкреатит с иммунологическими нарушениями встречается чаще у женщин и протекает более тяжело по сравнению с формой без выраженных иммунологических нарушений.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   32

Схожі:

Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие для самостоятельной работы студентов Специальности: 060101 «Лечебное дело»
«Основы социологии и политологии», специальности: 060101 «Лечебное дело», 060102 «Акушерское дело», 060109 «Сестринское дело», 060104...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие Рекомендовано Министерством общего и профессионального...
Г17 Введение в психологию: Учебное пособие для вузов. М.: «Книжный дом «Университет», 1999. 332 с
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconСборник тестовых заданий с эталонами ответов для студентов 3 курса,...
Патофизиология: сборник тестовых заданий с эталонами ответов для студентов 3 курса, обучающихся по спец. 060101 – лечебное дело,...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» icon«безопасность ведения горных работ и горноспасательное дело» учебное...
Учебное пособие предназначено для студентов горных специальностей (направление подготовки специалистов 130400 «Горное дело»)
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconТесты программного обучения и контроля знаний студентов по курсу...
Учебное пособие для студентов ІІІ курса медицинского факультета предназначено для проведения рубежных промежуточных и заключительных...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие С. Маленькое 2013г. Учебное пособие подготовлено...
Учебное пособие предназначено для студентов экономических специальностей, преподавателей вузов, руководителям, широкого круга специалистов...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие для студентов педагогических учебных заведений
Педагогика. Учебное пособие для студентов педаго гических вузов и педагогических колледжей / Под ред. П. И. Пидкасистого. М: Педагогическое...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие Рекомендовано умо по специальностям
В качестве важнейшей особенности культуры подчеркивается ее сложность, что и порождает серьезные проблемы познания культуры. Отсюда...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие Челябинск
Учебное пособие предназначено для студентов технических специальностей при изучении современных металлургических процессов производства...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие Якутск, 2008 Федеральное агентство по образованию...
Рецептура в алгоритмах – учебное пособие для аудиторной и самостоятельной работы студентов по разделу «Общая рецептура», предназначено...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Школьные материалы


База даних захищена авторським правом © 2013
звернутися до адміністрації
mir.zavantag.com
Головна сторінка