Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело»




НазваУчебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело»
Сторінка3/32
Дата конвертації03.12.2013
Розмір4.28 Mb.
ТипУчебное пособие
mir.zavantag.com > Медицина > Учебное пособие
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   32

Лечение. Основными целями терапии ХГ являются:

– купирование воспалительных изменений и удлинение фазы ремиссии;

– предотвращение прогрессирования изменений слизистой оболочки.

Принципы терапии ХГ независимо от секреторной функции желудка включают:

^ Этиологическое лечение:

– нормализация режима и характера питания,

– эрадикация HP,

– устранение профессиональных и других вредностей;

– лечение заболеваний органов брюшной полости и других органов и систем, приводящих к развитию ХГ.

^ Патогенетическое лечение:

– воздействие на измененную слизистую оболочку желудка,

– коррекция нарушений желудочной секреции,

– устранение нарушений моторной функции,

– регуляция нарушений кишечного пищеварения.

Лечение больных аутоиммунным ХГ с секреторной недостаточностью сводится к следующему: диета №2, препараты, улучшающие трофические процессы в слизистой оболочке желудка, усиливающие микроциркуляцию: никошпан, компламин, никотинамид, метилурацил по 0,5 г 34 раза в день, витамины группы В и С, солкосерил.

Обязательным является специфическое лечение В12-дефицитной анемии большими дозами препаратов В12 0,1% раствор 1 мл 1000 мкг в течение 6 дней, далее по схеме.

При атрофическом ХГ с пониженной секрецией показан сукралфат (вентер, андапсин, алсукрал). С целью улучшения пищеварения должны быть назначены ферментные препараты – панкреатин, мезим, панзинорм, креон и др.

При отсутствии соляной кислоты в желудочном содержимом прибегают к заместительной терапии – желудочный сок, таблетки ацидин-пепсина, или бетацид, абомин.

Назначают хлоридные и хлоридно-гидрокарбонатные натриевые воды достаточной минерализации (Ессентуки №4 и 17) за 1015 мин до еды.

При лечении ХГ, ассоциированного с НР, назначается диета №1.

С этиопатогенетической целью используют схему эрадикационной терапии, в состав которой входят два и более антибактериальных препарата в сочетании с коллоидным субцитратом висмута де-нолом, который наряду с дубящим, противовоспалительным действием обладает способностью уменьшать адгезивность НР к слизистой желудка. Препарат назначается по 0,12 г 4 раза в сутки за 30 мин до еды в течение 24 недель.

Антибактериальной активностью в отношении НР обладают метронидазол (трихопол) (в России у 50% пациентов, получавших ранее этот препарат, к нему сформировалась резистентность), назначается по 0,25 г 34 раза в сутки в течение 10 дней; производные пенициллинов – оксациллин и другие не используются из-за низкой эффективности. Наиболее эффективными и рекомендуемыми антибиотиками для эрадикации НР являются аминопенициллины – амоксициллин или флемоксин по 1,0 г 2 раза в сутки, макролиды – кларитромицин (клацид) по 0,5 г 2 раза в сутки, антибиотики тетрациклинового ряда (более токсичны) в 7- или 10-дневных схемах приема (подробнее в разделе «язвенная болезнь»).

Обязательным направлением лечения неатрофического гастрита с повышенной секреторной функцией, является антисекреторная терапия, назначаемая в составе эрадикационных схем или самостоятельно. Основными препаратами, назначаемыми с этой целью, являются блокаторы Н2-рецепторов – ранитидин по 0,15 г 2 раза в сутки, фамотидин по 0,02 г 2раза в сутки, а также обладающие мощным антисекреторным действием блокаторы водородного насоса – омепразол по 0,02 г 2 раза в сутки (или лансопразол – 0,03, рабепразол – 0,02). Эти препараты обязательно включаются в схемы эрадикационной терапии.

Патогенетически обоснована коррекция моторной функции желудка – при ослаблении его двигательной функции, сопутствующем дуоденогастральном и гастро-эзофагальном рефлюксах показано применение метоклопрамида (церукала, реглана), домперидона (мотилиума) по 0,01 г 3 раза в день.

При нарушении кишечного пищеварения назначаются ферментные препараты.

Вспомогательные средства терапии: симптоматические средства коррекции нарушений желудочной секреции – антациды: альмагель, фосфалюгель маалокс и др., адсорбирующие и обволакивающие средства; холинолитики периферического действия – атропина сульфат, платифиллин или метацин, благоприятное воздействие оказывают физио- и фитотерапия (подорожник, ромашка, мята, зверобой, плантаглюцид).

В период ремиссии показано санаторно-курортное лечение бальнеологического профиля (Железноводск, Ессентуки, Красноусольск и др.).
^ Дифференциальный диагноз при ХГ несложен и подразумевает разграничение различных форм гастрита между собой, а также дифференциацию от язвенной болезни и рака желудка на основании клинических особенностей и данных эндоскопического исследования, при необходимости биопсией с гистологической верификацией диагноза.
Профилактика ХГ складывается из рационального питания, санитарно-гигиенических мероприятий, своевременной диагностики и лечения хеликобактериоза, обоснованности медикаментозной терапии нестероидными противовоспалительными средствами и глюкокортикостероидами.

При соблюдении вышеуказанных условий прогноз при ХГ благоприятен. Ухудшает прогноз нередкая малигнизация атрофического ХГ.
^ ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Язвенная болезнь (ЯБ) является одним из наиболее распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта, представляющим серьезную проблему для здравоохранения, обусловленную частым поражением лиц молодого трудоспособного возраста, тенденцией к рецидивирующему течению заболевания, нередкими сложностями этиотропной терапии, возможностью развития опасных для жизни осложнений.

Следует отметить, что с открытием в ХХ веке (1983 г) Helicobacter pylori (HP) – одного из ведущих этиологических факторов ЯБ в последние десятилетия во многом изменились подходы к этиопатогенетической терапии и диагностике заболевания, в связи, с чем изменилось его течение, сократилась необходимость в хирургических методах лечения, уменьшился процент осложнений. Однако расширение спектра этиопатогенетических средств терапии ЯБ, в том числе за счет антибактериальных препаратов, требует квалифицированного назначения рациональных схем лечения заболевания.
^ Определение и эпидемиология. Язвенная болезнь хроническое, циклически протекающее заболевание, характерным признаком которого является образование в период обострения язв гастродуоденальной зоны. За рубежом используется термин «пептическая язва желудка и 12-перстной кишки».

ЯБ – широко распространенное заболевание: встречается у 2–5% взрослого населения в мире, в России до 8%, отмечается тенденция к росту заболеваемости. Болеют преимущественно мужчины в возрасте до 50 лет. Соотношение заболеваемости у мужчин и женщин примерно 4:1. В молодом возрасте язвенные дефекты имеют локализацию в 12-перстной кишке, в пожилом чаще язвы желудка. Распространенность заболевания среди городского населения в 2 раза выше, чем сельского. Необходимо дифференцировать собственно язвенную болезнь и симптоматические язвы (изъязвления слизистой, встречающиеся при различной патологии эндокринной системы, стрессах, остром нарушении кровообращения и др.).
Этиология. С современных позиций ЯБ рассматривается как полиэтиологическое заболевание, при этом наиболее изученными причинными факторами являются:

наследственная предрасположенность – имеет место примерно у 70% пациентов, чаще болеют лица с группой крови I (0);

нейропсихические факторы;

алиментарные (нерегулярность питания, злоупотребление острой пищей);

хеликобактериозная инфекция;

вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем);

неконтролируемый прием НПВС, салицилатов, ГКС.

В качестве ведущих факторов в последние годы рассматриваются хеликобактериоз, наследственная предрасположенность.

Среди наследственных факторов у больных ЯБ установлено увеличение массы обкладочных клеток и их повышенная чувствительность к гастрину; повышение образования пепсиногена-1, дефицит мукопротеинов слизи; расстройство гастродуоденальной моторики; недостаточность секреции IgA; врожденная неполноценность артериальной сети, кровоснабжающей желудок и луковицу 12-перстной кишки.

В настоящее время не вызывает сомнений роль HP в развитии и прогрессировании ЯБ. При этом решающее значение имеют цитотоксические штаммы микроорганизма – фенотип I (cagA vagA) и Ia (только cagA). Согласно статистическим данным, частота обнаружения НР при язвенной болезни12-перстной кишки – 95%, язвах желудка – 87%.
Патогенез. Ведущим фактором патогенеза ЯБ в настоящее время считается наличие в организме дисбаланса между факторами «агрессии» и «защиты» слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки на фоне нарушений нейроэндокринной регуляции этого соотношения.

К основным факторам защиты относят резистентность слизистой оболочки к действию агрессивных факторов, которая в свою очередь обусловлена:

– секрецией слизи, адекватной продукцией бикарбонатов,

– способностью к быстрой регенерации покровного эпителия,

– хорошим кровоснабжением слизистой оболочки,

– локальным синтезом простагландинов и иммунными механизмами.

Ведущими факторами агрессии считают:

– соляную кислоту, пепсин, желчные кислоты, изолецитины;

– нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и 12-перстной кишки,

– патогенное действие HP.

Влияние последнего связано как с прямыми факторами патогенности (коагулаза и др.), так и с его способностью защелачивать антральный отдел желудка, активизируя в дальнейшем продукцию гастрина, соляной кислоты; а также нарушением регенераторных процессов слизистой путем стимуляции апоптоза, приводящим к кишечной метаплазии и язвообразованию.

Кроме того, HP способны уменьшать продукцию защитной слизи и изменять ее качество, высвобождать из нейтрофильных лейкоцитов лейкотриены, вызывающие спазм сосудов и ухудшающие кровоток, вследствие чего выбрасывается большое количество гистаминоподобных веществ.

Однако нормальная регуляция гастроинтестинальной секреции и моторики защищает слизистую от действия агрессивных факторов. Следовательно, важнейшую роль играет нарушение нейроэндокринной регуляции желудка и 12-перстной кишки. Предполагают, что под воздействием ряда этиологических факторов, происходит нарушение нейроэндокринной регуляции секреторной, моторной, инкреторной функций желудка и 12-перстной кишки (регулируемых выработкой гастрина, гистамина, бомбезина, соматостатина), с повышением активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, с развитием ваготонии.
Классификация. Исходя из классификации ЯБ Ф.И. Комарова (1992 г.), классификации ВОЗ и МКБ-Х в диагнозе выставляются:

^ Общая характеристика болезни (по номенклатуре ВОЗ):

1) ЯБ желудка; 2) ЯБ 12-перстной кишки 3) пептическая гастроеюнальная язва после резекции желудка.

Клиническая форма:

  1. острая или впервые выявленная, 2) хроническая.

Течение: латентное, редко рецидивирующее (реже 1 раза в год), рецидивирующее (1–2 раза в год), непрерывно рецидивирующее (свыше 3 рецидивов в год).

^ Фазы болезни – обострение, неполная ремиссия, ремиссия.

Морфологическая характеристика язвенного дефекта, где указывается: а) характер язвы – острая или хроническая; б) размеры дефекта – малые до 0,5 см в диаметре; средние от 0,5 до 1,0 см и крупные свыше 1 см, гигантские более 3 см; в) стадии развития язвы – активная, рубцующаяся, стадия «красного», «белого» рубца, длительно не рубцующаяся; г) локализация язвенного дефекта в желудке – кардия, субкардиальный отдел, тело, антральный отдел, пилорический канал; передняя, задняя стенки, малая или большая кривизна; в 12-перстной кишке – луковица, постбульбарная часть, передняя или задняя стенки, большая и малая кривизна.

В диагнозе указываются выраженные функциональные нарушения, (секреторной и моторной функций желудка).

Указывается наличие осложнений: кровотечение (различной степени тяжести), перфорация, пенетрация, стеноз (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный), малигнизация.
^ Клинические проявления. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, несмотря на определенный полиморфизм признаков, связанных с особенностями локализации процесса, глубины и размеров дефекта, индивидуальных свойств больного, характеризуется довольно типичной клинической картиной, в основе которой лежит абдоминальный болевой синдром.

Характерными признаками боли при язвенной болезни являются:

четкая временная связь появления болей с приемом пищи: ранние боли через 30–40 мин после еды при язвах кардии и тела желудка; поздние через 1,5–2 часа при пилорической и луковичной локализациях дефекта; и так называемые «голодные» через 2,5–4 часа, натощак или ночью при дуоденальной локализации;

боль носит чаще локальный характер и купируется приемом антацидов, питьевой соды, пищи (при голодных болях). Локализация болей часто отражает расположение язвенного дефекта: при язвах кардиального и субкардиального отделов боли возникают в области мечевидного отростка грудины, при язвах тела – в эпигастрии, при пилорической и дуоденальной локализациях – справа от срединной линии или в пилородуоденальной области. Возможны особенности иррадиации болей – в прекардиальную область, левую или правую лопатки, грудной отдел позвоночника при высоких желудочных язвенных дефектах; – в поясничную область при глубоких дуоденальных язвах задней стенки;

болевой синдром отличается периодичностью течения (обострение, ремиссия) и сезонностью (весна, осень);

боль может быть висцеральной или висцеральной с иррадиацией при неглубоких дефектах и нарушениях моторики желудка. Напротив, при глубоких поражениях и пенетрации боль носит висцерально соматический характер. Постоянные боли не характерны для ЯБ, но могут быть проявлением осложнений заболевания – пенетрации, интенсивные «кинжальные» – при перфорации язвы. Нередко (примерно у 30% больных) в последние годы мы встречаемся и с безболевым, малосимптомным течением ЯБ.

Менее типично для ЯБ наличие диспепсии, чаще всего она носит желудочный характер (изжога, металлический вкус во рту, тошнота, кислая отрыжка). В анамнезе больных часто выявляются факторы риска ЯБ – наследственность, вредные привычки, хеликобактериозный гастрит.

^ Астеновегетативный синдром, признаки вегетативной дисфункции являются закономерным проявлением болезни.
Диагностика. На сегодняшний день ведущим методом диагностики является:

эзофагогастродуоденоскопия – ЭГДС (информативность 98%). Это исследование позволяет подтвердить предварительный диагноз ЯБ, выставленный по данным опроса, объективного обследования, данных пальпации живота – наличие локальной болезненности в зоне локализации язвенного дефекта, наличие положительных симптомов Василенко, Менделя (при осложненной ЯБ), болезненности в зонах гиперестезии (точки Боаса, Оппенховского, Гербста). Метод ЭГДС позволяет определить локализацию, морфологию и стадию язвенного процесса, провести гистологическое исследование слизистой желудка с помощью биопсии. Язвенный дефект имеет характерную округлую форму, дно его чаще покрыто фибринозным налетом, вокруг язвы – воспалительный вал, гиперемия, отечность слизистой. В процессе рубцевания язва становится менее глубокой, эпителизируется.

^ Эндоскопический метод помогает контролировать процесс заживления язвы, выявлять осложнения – кровотечение, стеноз, пенетрацию и по данным биопсии подтвердить малигнизацию.

^ Рентгеноскопия желудка и 12 п.к. с двойным контрастированием, полипозиционная также позволяет объективизировать язвенный дефект, хотя по информативности метод уступает ЭГДС (70%). Классическими признаками язвы являются симптомы «ниши», конвергенция складок, ригидность стенок в месте дефекта, симптом «указующего перста», нарушение моторики. Рентгенологическое исследование позволяет также выявлять осложнения ЯБ – пилоростеноз различной степени, перфорацию, пенетрацию.

Обязательным при ЯБ, учитывая этиологическое значение НР, является исследование больного на хеликобактериоз. При этом ведущим методом, подтверждающим наличие НР, считается гистологический (смотри подробнее о методах диагностики в разделе «хронический гастрит»). Рекомендуется исследовать биоптат из антрального и фундального отделов.

^ Дополнительными методами исследования также являются определение желудочной секреции (фракционное, рН-метрия с помощью зонда или капсулы).
Дифференциальный диагноз проводят с симптоматическими язвами – стрессовыми, лекарственными, эндокринными (синдром Золлингера-Элиссона), первично-язвенной формой рака желудка. При этом для ЯБ характерны отсутствие поражения других органов и систем, периодичность течения заболевания, типичная морфологическая характеристика язвенного дефекта и соответствующие результаты гистологического исследования.
Лечение. Основными принципами консервативной терапии ЯБ являются: комплексный подход к лечению, включающий нормализацию образа жизни, питания, психотерапию, диспансеризацию; медикаментозную терапию в период обострения и противорецидивное лечение в проблемные периоды; лечение фоновых заболеваний (хеликобактериозного гастрита, дискинезий и других).

В период обострения заболевания назначается лечебное питание – стол №1 (1а, 1б), при неосложненном течении ЯБ терапия может проводиться в амбулаторных условиях. При этом основной целью терапии ЯБ является устранение (ограничение) факторов агрессииантисекреторная и эрадикационная терапия.

Следует отметить, что мероприятия по стимуляции репаративных функций слизистой носят вспомогательный характер и должны проводиться под контролем гистологического исследования биоптатов.

Лечебные мероприятия не должны ухудшать качество жизни больных, иметь органосохраняющую направленность, предусматривать профилактику осложнений.

Базисная антисекреторная терапия ЯБ включает:

● Н2- блокаторы – ранитидин по 0,15 г 2 раза в день, фамотидин по 0,04 г 1–2 раза в день и другие, курс лечения составляет 3–4 недели.

● Блокаторы водородного насоса – омепразол по 0,01 г 1 раз в сутки 7–10 дней, рабепразол по 0,02 г 2 раза в сутки, лансопразол 0,03 г 2 раза в сутки.

● Препараты висмута субцитрата: де-нол 0,12 г 4 раза в сутки, обладающий противовоспалительным и некоторым антибактериальным действием.

Антисекреторная терапия назначается курсом в указанных дозах при обострении, а также может использоваться в разовых дозах по требованию и используется противорецидивно, с целью профилактики. В последнем случае назначаются половинные дозы препарата весной и осенью до 3-х недель. Назначение указанных препаратов уменьшает или блокирует секрецию соляной кислоты и желудочного сока, тем самым, способствуя репарации слизистой и закрытию язвенного дефекта, приводит к быстрому купированию болевого синдрома, клиническому улучшению состояния больных. В случае эффективной антихеликобактериозной терапии (смотри далее) курс антисекреторной терапии существенно укорачивается.

^ К вспомогательным антисекреторным средствам относятся М-холинолитики (атропин, платифиллин), антациды (алмагель, маалокс, фосфалюгель и др.). Эти препараты связывают соляную кислоту и желудочный сок на несколько часов, потенцируя основные эффекты антисекреторных средств.

Другим важнейшим направлением терапии являются мероприятия по элиминации (эрадикации в переводе с англ.) Helicobacter pylori – антибактериальные препараты. Антибиотики назначаются:

• при подтверждении инфекции НР двумя методами (гистология + уреазный, гистология + ИФА или ПЦР),

• с учетом вероятной чувствительности возбудителя,

• в начале заболевания 1–2 антибиотика, при рецидивах 2 и более, в составе специальных эрадикационных схем.

^ Тройная эрадикационная схема включает антисекреторный препарат (блокатор водородного насоса или Н2 - блокатор) и два антибактериальных средства, как правило, это метронидазол и аминопенициллин или макролид; в квадро-схему включается также де-нол и два антибиотика наряду с антисекреторным средством (метронидазол + кларитромицин или фуразолидон + тетрациклин). Включение де-нола в схему ингибирует адгезивные свойства НР, усиливает действие АБ и повышает эффективность эрадикации с 75 до 94% (смотри в табл. 2).

Международные стандарты лечения ЯБ (Соглашение в г. Маастрихт, 2000, и другие) требуют назначения эрадикационной терапии по строгим показаниям, с точным соблюдением рекомендованных схем лечения, с учетом доз и курсов лечения (7–10 дней). Безусловным показанием к эрадикации является обострение ЯБ, с доказанной как минимум двумя методами хеликобактериозной инфекцией. При неэффективности эрадикационной терапии и развитии рецидивов ЯБ показано использование других схем антибактериальных препаратов, как правило, квадротерапии.
Таблица 2


Тройная схема лечения – 7 дней

Эрадикация (%)

1. омепразол 0,02 г или квамател 0,04 г 2раза в день

2. + фуразолидон 100 мг 2 раза в день

3. +флемоксин-солютаб (амоксициллин) 1000 мг 2 раза в день;

71,4

1. омепразол 0,02 г или квамател 0,04 г 2раза в день

2. + кларитромицин 250 мг 2 раза в день

3. +флемоксин-солютаб (амоксициллин) 1000 мг 2 раза в день.

93,3

1. При квадротерапии +4 – Де-нол 240 мг 2раза в день, эффективность эрадикации НР повышается.

98



Применение в последние годы эффективных антисекреторных и антибактериальных препаратов патогенетической направленности позволило существенно уменьшить частоту осложнений ЯБ и сократить показания для хирургического лечения заболевания. Однако это не уменьшает значимость осложнений ЯБ и необходимость их своевременной диагностики и лечения.

Осложнения:

язвенное кровотечение, характерными признаками которого являются рвота «кофейной гущей», мелена, падение АД, резкое снижение показателей гемоглобина и эритроцитов. Главным неотложным методом диагностики в данном случае является эндоскопия;

перфорация (прободение) язвы. Типична острая «кинжальная» боль в животе, резкое ухудшение состояния с признаками интоксикации, раздражения брюшины, в анализе крови – нарастающий лейкоцитоз, наличие газа в брюшной полости при обзорной рентгеноскопии;

стеноз привратника (пилоростеноз). Характерны диспепсические расстройства (рвота съеденной пищей), умеренный болевой синдром, типичные деформации желудка (грубые нарушения моторики, «песочные часы») при рентгеноскопии и нарушение проходимости аппарата при дуоденоскопии;

пенетрация (прорастание язвы) в близлежащие органы, чаще в поджелудочную железу. Характерен стойкий болевой синдром, осложнение подтверждается рентгенологически и эндоскопически;

малигнизация – рост раковой опухоли на месте язвенного дефекта – характерен только для желудочной локализации язв, особенно у пожилых пациентов (обязательно гистологическое подтверждение);

перивисцериты – переход воспалительного процесса на соседние органы, характеризуются стойким болевым синдромом, локальными признаками поражения тех или иных органов.

Большинство указанных осложнений являются абсолютными показаниями для оперативного лечения ЯБ, относительными показаниями считаются наличие кровотечений в анамнезе, крупных каллезных язв, резистентных к лечению.
^ Дифференциальный диагноз. Классическое течение болезни со специфичным болевым синдромом позволяет быстро диагностировать ЯБ, однако в ряде случаев с атипичной локализацией болей или латентным течением требуется дифференцировать от панкреатита, холецистита, гастродуоденита. Эндоскопическое и ультразвуковое исследования наряду с тщательным анализом жалоб и данных осмотра позволяет уточнить диагноз.

Учитывая значение этиологических факторов в развитии ЯБ, важнейшей является профилактика заболевания, включающая борьбу с факторами риска и противорецидивную терапию, основу которой составляют антисекреторные препараты (смотри выше).
Прогноз при условии своевременной диагностики и правильного лечения, соблюдении больным мер профилактики благоприятный.
^ ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ.
Хронические заболевания желчевыделительной системы занимают одно из центральных мест среди болезней органов пищеварения. Изначально, как правило, они носят функциональный характер и связаны с особенностями питания, образа жизни, конституции больного. Функциональным нарушениям не придается существенного значения, как пациентами, так и врачами. Однако при отсутствии своевременной диагностики, профилактики и лечения функциональные расстройства становятся фоном для хронических воспалительных и деструктивных процессов в желчном пузыре и протоках, камнеобразования и других осложнений. Актуальность проблемы обусловлена и широкой распространенностью заболевания, особенно среди женщин. Так, частота хронического бескаменного холецистита составляет 6–7 на 1000 населения, при этом женщины болеют в 3–4 раза чаще мужчин.

В данном разделе будет рассмотрен хронический бескаменный холецистит (ХБХ). Хронический калькулезный холецистит (желчно-каменная болезнь) рассматривается в курсе хирургических болезней.
Определение. Хронический холецистит (ХХ) полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря, сочетающееся с дискинезиями желчевыводящих путей и изменениями физико-химических свойств и биохимического состава желчи.
Этиология. Основную роль в развитии ХБХ играет инфекция. Наиболее частыми возбудителями являются:

– кишечная палочка (у 40 % больных),

– стафилококки и энтерококки (по 15 %), стрептококки (у 10% больных),

– смешанная микрофлора обнаруживается у трети больных.

^ Редкие возбудители (примерно в 2 % случаев) протей и дрожжевые грибы, в 10 % случаев причиной ХБХ является вирус гепатита А.

Этиологическая роль лямблий сомнительна. Несмотря на довольно высокий процент обнаружения лямблий в дуоденальном содержимом, в настоящее время считают, что лямблиоз наслаивается на воспалительный процесс в желчном пузыре.

Для развития ХБХ недостаточно только инфицирования желчи. ^ Предрасполагают к ХБХ застой желчи и повреждение стенок желчного пузыря. Застою желчи способствуют:

нарушение режима питания (ритма, качества и количества употребляемой пищи); психоэмоциональные факторы; гиподинамия; иннервационные нарушения различного генеза; запоры; беременность; нарушения обмена, приводящие к изменению хронического состава желчи (ожирение, атеросклероз, сахарный диабет и пр.); органические нарушения путей оттока желчи.

Застой желчи по вышеуказанным причинам создает благоприятные условия для инфекции, изменяет холатохолестериновый индекс (снижение уровня желчных кислот и увеличение концентрации холестерина), что способствует образованию холестериновых камней.

^ Повреждение стенок желчного пузыря возможно в результате:

раздражения слизистой оболочки желчного пузыря желчью с измененными физико-химическими качествами; травматизации конкрементами (камни могут образоваться в желчном пузыре без предшествующего воспаления); раздражения слизистой оболочки панкреатическими ферментами, затекающими в общий желчный проток; травм желчного пузыря.
Патогенез. Инфицирование желчного пузыря возможно тремя путями: восходящим, гематогенным и лимфогенным.

^ Восходящий путь инфицирования – основной, при нем возбудитель проникает в желчные пути из кишечника. Этому способствуют гипо- и ахлоргидрия, нарушение функции сфинктера Одди, экскреторная недостаточность поджелудочной железы.

^ Гематогенный путь из большого круга кровообращения по печеночной артерии (чаще при хроническом тонзиллите и других поражениях рото- и носоглотки) или из кишечника по воротной вене, чему способствует нарушение барьерной функции печени.

Лимфогенный путь – инфекция развивается в желчном пузыре при аппендиците, воспалительных заболеваниях женской половой сферы, пневмонии и нагноительных процессах в легких.

В патогенезе ХБХ имеют значение также факторы, приводящие к повреждению стенок желчного пузыря с травматизацией его слизистой оболочки, нарушением кровообращения и последующим развитием воспаления (приведены выше). У ряда больных ХБХ первично происходит повреждение слизистой оболочки желчного пузыря при нарушенном оттоке желчи, а инфекция присоединяется вторично.

^ Длительный воспалительный процесс, хронический очаг инфекции отрицательно влияют на иммунобиологическое состояние больных, снижают реактивность организма.

Если морфологические изменения развиваются только в слизистой оболочке желчного пузыря и носят катаральный характер, то функция желчного пузыря долгое время остается достаточно сохранной. Если же воспалительный процесс захватывает всю стенку желчного пузыря, то происходят утолщение и склероз стенки, сморщивание пузыря, утрачиваются его функции и развивается перихолецистит. Воспалительный процесс из желчного пузыря может распространиться на желчные ходы и привести к холангиту.

Помимо катарального воспаления при холецистите может возникать флегмонозный или даже гангренозный процесс. В тяжелых случаях в стенке желчного пузыря образуются мелкие абсцессы, очаги некроза, изъязвления, которые могут вызвать перфорацию или развитие эмпиемы.

Длительный воспалительный процесс при нарушении оттока желчи помимо образования камней может привести к образованию воспалительных «пробок». Эти «пробки», закупоривая пузырный проток, способствуют развитию водянки желчного пузыря и при бескаменной форме холецистита.

Таким образом, при ХБХ могут развиваться следующие осложнения: перихолецистит; холангит; перфорация желчного пузыря; водянка; эмпиема желчного пузыря; образование камней.

Вследствие чрезвычайно тесной анатомической и физиологической связи желчного пузыря с близлежащими органами у больных ХБХ часто поражаются печень (гепатит), поджелудочная железа (панкреатит), желудок и двенадцатиперстная кишка (гастрит, дуоденит).
Классификация. Общепринятой классификации не существует. Ниже приводится клиническая классификация (А.М. Ногаллер и соавт.), принятая в России.

1. По этиологии и патогенезу:

бактериальный,

вирусный,

паразитарный,

немикробный («асептический»),

аллергический,

ферментативный,

невыясненной этиологии.

2. По клиническим формам:

Хронический бескаменный холецистит:

А. с преобладанием воспалительного процесса;

Б. с преобладанием дискинетических явлений.

^ Хронический калькулезный холецистит.

3. По типу дискинезий:

Нарушение сократительной функции желчного пузыря:

А. Гиперкинез с гипертонусом.

Б. Гипокинез с нормотонусом или гипотонусом.

Нарушение тонуса сфинктерного аппарата желчевыводящих путей:

гипертонус сфинктера Одди,

гипертонус сфинктера Люткенса,

гипертонус обоих сфинктеров.

4. По характеру течения: редко рецидивирующий, часто рецидивирующий, постоянный (монотонный), атипичный.

5. По фазам заболевания: 1) обострения; 2) стихающего обострения (субкомпенсация); 3) ремиссии (компенсация).

6. По степени тяжести: 1) легкая форма; 2) средней тяжести; 3) тяжелая форма.

7. По наличию осложнений:

Реактивный панкреатит

Реактивный гепатит

Перихолецистит

Хронический дуоденит и перидуоденит

Дуоденальный стаз

Рефлюкс-гастрит

^ Легкая форма характеризуется нерезко выраженным болевым синдромом и редкими (12 раза в год), непродолжительными (не более 2недель) обострениями. Боли локализованные, длятся 1030 минут, проходят, как правило, самостоятельно. Диспепсические явления редки. Функция печени не нарушена. Обострения чаще обусловлены нарушением режима питания, перенапряжением, острой интеркуррентной инфекцией (грипп, дизентерия и др.).

^ Для ХБХ средней тяжести характерен болевой синдром. Боли стойкие, с характерной иррадиацией, связаны с нерезким нарушением диеты, небольшим физическим и психическим переутомлением. Диспепсические явления выражены, часто бывает рвота. Обострения возникают 56 раз в год, носят затяжной характер. Могут быть изменены функциональные пробы печени. Возможны осложнения (холелитиаз).

^ При тяжелой форме резко выражены болевой и диспепсический синдромы. Частые (12 раза в месяц и чаще) и продолжительные желчные колики. Лекарственная терапия малоэффективна. Возможны нарушения функции печени. Часто развиваются осложнения.

При обострении воспалительного процесса в желчном пузыре помимо выраженных субъективных ощущений (боль, диспепсический синдром), отчетливо проявляются острофазовые показатели крови (лейкоцитоз со сдвигом влево, биохимические сдвиги) с повышением температуры тела или типичной желчной коликой.
^ Клиническая картина и диагностика. Клиническую картину холецистита характеризуют следующие синдромы:

болевой; диспепсический; воспалительный (при обострении); нарушение функции кишечника (кишечный дискинетический синдром); нарушение липидного обмена (по клинико-лабораторным данным); холестатический (при закупорке общего желчного протока); вовлечение в процесс других органов и систем.

При расспросе выявляют: болевой синдром, (уточняют его характеристику); диспепсический синдром и его проявления; симптомы, отражающие вовлечение в патологический процесс других органов и систем; факторы, приведшие к развитию заболевания и его обострению; характер течения заболевания.

^ Боли при ХБХ имеют ряд особенностей:

● локализуются главным образом в правом подреберье, реже – в подложечной области;

● иррадиируют в правую лопатку, реже в правую половину грудной клетки, ключицу, поясницу;

● по характеру, как правило, тупые;

● могут беспокоить постоянно или возникают нечасто;

● продолжительность болей от нескольких минут и часов до нескольких дней;

● обусловлены нарушением диеты, волнением, охлаждением, инфекцией, физическим напряжением, возникают, как правило, после приема жирной и жареной пищи, употребления обильного количества пищи.

Боли, появляющиеся при физической нагрузке или после нее, при тряской езде, больше характерны для желчно-каменной болезни (калькулезного холецистита).

У больных вне обострения при легком течении ХБХ болей может не быть. При обострении характер боли становится похожим на приступ острого холецистита, интенсивность резко выражена.

При ХБХ часто наблюдаются диспепсические явления. Больные жалуются на тошноту, пустую отрыжку, чувство горечи во рту, рвоту, изменение аппетита, плохую переносимость некоторых видов пищи (жиры; алкоголь; продукты, содержащие уксус, и пр.). Рвота при холецистите не приносит облегчения.

^ Воспалительный синдром характеризуется субфебрилитетом, а фебрильная температура с жалобами на кожный зуд даже при отсутствии желтухи, характерна для холангита. В анализах крови неспецифические воспалительные отклонения (смотри далее).

В период ремиссии клинические симптомы исчезают или значительно уменьшаются, все признаки воспаления отсутствуют.

При рецидивирующем ХБХ период обострения сменяется полной или относительной ремиссией (все клинические симптомы полностью исчезают или значительно уменьшаются).

Для монотонного течения заболевания характерно отсутствие ремиссий. Больные постоянно испытывают боль, чувство тяжести в правом подреберье или эпигастральной области, жалуются на диспепсические расстройства.

При изучении данных анамнеза выявляются факторы, способствующие развитию заболевания или обострения (наличие в семье больных с патологией желчных путей, нарушение режима питания и погрешности в диете, перенесенные болезнь Боткина, дизентерия, заболевания желудка, кишечника и пр.). Определяют характер течения ХБХ: монотонный, постоянный или волнообразный, рецидивирующий.

Поверхностная пальпация живота позволяет выявить напряжение мышц брюшной стенки (при обострении ХБХ повышается резистентность брюшной стенки в правом подреберье) и зону наибольшей болезненности - правое подреберье.

Основное место в физикальном обследовании больного занимают глубокая пальпация и выявление болевых точек.

Характерным пальпаторным симптомом при воспалительном поражении желчного пузыря является болезненность в области проекции желчного пузыря при вдохе (симптом Кера). Болезненность при поколачивании по правому подреберью (симптом Лепене), по реберной дуге справа (симптом Грекова Ортнера) и при надавливании на диафрагмальный нерв между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (симптом Георгиевского Мюсси или френикус-симптом) – признаки, встречающиеся чаще при обострении воспалительного процесса в желчном пузыре.

При неосложненном течении хронического холецистита желчный пузырь не пальпируется. Если же при пальпации желчный пузырь определяется (симптом Курвуазье), то это свидетельствует об осложнениях (водянка, эмпиема желчного пузыря, рак шейки). Увеличенный желчный пузырь может определяться при сдавлении общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы (хронический панкреатит, рак головки железы) или же при воспалительных (опухолевых) изменениях фатерова (дуоденального) соска, также обусловливающих нарушение оттока по общему желчному протоку.

При физикальном обследовании брюшной полости можно получить данные, свидетельствующие о вовлечении в процесс печени (увеличение ее размеров, изменение консистенции) и других органов: поджелудочной железы (болезненность характерных зон и точек), желудка, толстой кишки. Выявление экстрасистол (особенно у лиц молодого возраста) может быть свидетельством холецисто-кардиального синдрома.

При закупорке (слизистой пробкой, камнем) общего желчного протока может наблюдаться выраженная желтушность кожных покровов и слизистых оболочек. Субиктеричность склер, небольшая иктеричность кожи выявляются при обострении ХБХ без закупорки.

Решающее значение для уточнения характера поражения желчного пузыря имеют дополнительные методы исследования.

^ Клинический анализ крови вне обострения патологии не выявляет; при обострении отмечаются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.

При биохимическом исследовании крови обнаруживают повышение других острофазовых показателей (уровня a2- и g-глобулинов, фибриногена), нарушение липидного обмена: увеличение содержания холестерина, триглицеридов. При тяжелой форме ХБХ признаки холестаза гипербилирубинемия, повышение уровня прямого билирубина, щелочной фосфатазы характерны для обструкции общего желчного протока (слизистой пробкой или камнем). При вовлечении в патологический процесс печени незначительно повышен уровень аминотрансфераз (не более чем в 2 раза), при поражении поджелудочной железы в крови повышено содержание амилазы, параллельно с выявлением стеато- и креатореи

^ Фракционное дуоденальное зондирование: порция В (пузырная желчь) при воспалении бывает мутной, с хлопьями и слизью. При микроскопическом исследовании этой порции в большом количестве обнаруживаются лейкоциты и десквамированный эпителий. Диагностическая значимость лейкоцитов в желчи невелика. Основное значение дуоденального зондирования заключается в установлении характера сократительной (эвакуаторной и моторной) функции желчного пузыря, определении концентрационной функции.

Отсутствие порции В свидетельствует о нарушении сократительной функции желчного пузыря (наблюдается не только при органических поражениях, но и при функциональных изменениях). Получение пузырной желчи в количестве более 5060 мл указывает на застойные явления в желчном пузыре и косвенно свидетельствует о его двигательных расстройствах. Большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция может свидетельствовать о снижении стабильности коллоидного раствора желчи и указывать на предрасположенность к холелитиазу на фоне застоя инфицированной желчи.

Большую диагностическую значимость по сравнению с традиционным дуоденальным зондированием имеет непрерывное фракционное зондирование (проводится в специализированных стационарах), которое позволяет с большей достоверностью судить об изменениях в желчных путях и пузыре.

^ При бактериологическом исследовании желчи возбудитель обнаруживается менее чем у половины больных. Этиологическое значение микроба подтверждается нарастанием титра антител в сыворотке крови к высеянному из желчи возбудителю.

^ Рентгенологические методы обследования, среди которых главное место принадлежит пероральной холецистографии. Этот метод позволяет выявить нарушения концентрационной и двигательной функций (замедление или ускоренную эвакуацию пузыря), деформацию контуров, наличие камней.

УЗИ – ведущий метод диагностики. Для хронического холецистита характерно: утолщение стенки желчного пузыря (более 3 мм), неравномерность и деформация контура пузыря, негомогенность содержимого, наличие воспалительно-склеротических изменений, наличие камней (ЖКБ).

^ Внутривенная холеграфия выявляет патологические изменения в общем желчном, пузырном и печеночных протоках, а также в фатеровом соске. При холеграфии легче проследить процесс заполнения желчного пузыря контрастным веществом. Отсутствие наполнения желчного пузыря при внутривенном введении контрастного вещества свидетельствует о значительных изменениях в желчевыделительной системе. При наличии сморщенного атрофического желчного пузыря, заполнении его полости камнями, закупорке пузырного протока тень желчного пузыря может отсутствовать и при холеграфии, но выявляются общий желчный и печеночные протоки.

Эзофагогастродуоденоскопия проводится с целью дифференциальной диагностики болевого синдрома, исключения осложнений.

Лапароскопия и компьютерная томография желчного пузыря показаны при подозрении на рак желчного пузыря, при механической желтухе неясного происхождения.
^ Дифференциальный диагноз. Хронический бескаменный холецистит необходимо дифференцировать от желчнокаменной болезни и дискинезий желчного пузыря и желчевыводящих путей, заболеваний других органов брюшной полости.

а) сильные и стойкие боли в эпигастральной области могут свидетельствовать о наличии сопутствующих патологических изменений в желудке;

б) боли около пупка или в нижней части живота, сопровождающиеся поносами или запорами, о хроническом колите;

в) боли в левом подреберье или опоясывающие о панкреатите.

Для желчнокаменной болезни характерны следующие признаки:

● боли приступообразные, интенсивные, с транзиторной желтухой, типа печеночной колики;

● чаще болеют лица пожилого возраста, среди которых преобладают женщины с ожирением и другими обменными заболеваниями (сахарный диабет, мочекаменная болезнь, артрозы), с отягощенным семейным анамнезом;

● особенности дуоденального содержимого: большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция, «песок», холато-холестериновый индекс менее 10;

● выявление камней при рентгенологическом и (или) ультразвуковом обследованиях.

Учитывая значение функциональных нарушений моторной функции пузыря и желчных путей для формирования холецистита, желчнокаменной болезни, панкреатита, необходимо осветить основные положения, касающиеся этих нарушений в разделе данной лекции.
^ ДИСКИНЕЗИИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ.
Определение. Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) расстройство тонуса и сократительной способности стенок желчных протоков и желчного пузыря с нарушением оттока желчи.
Классификация.

По этиологии: первичные, вторичные дискинезии желчного пузыря и желчных путей могут быть самостоятельной нозологической формой (первичные дискинезии), однако чаще они развиваются при хронических холециститах и желчнокаменной болезни (вторичные).
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   32

Схожі:

Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие для самостоятельной работы студентов Специальности: 060101 «Лечебное дело»
«Основы социологии и политологии», специальности: 060101 «Лечебное дело», 060102 «Акушерское дело», 060109 «Сестринское дело», 060104...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие Рекомендовано Министерством общего и профессионального...
Г17 Введение в психологию: Учебное пособие для вузов. М.: «Книжный дом «Университет», 1999. 332 с
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconСборник тестовых заданий с эталонами ответов для студентов 3 курса,...
Патофизиология: сборник тестовых заданий с эталонами ответов для студентов 3 курса, обучающихся по спец. 060101 – лечебное дело,...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» icon«безопасность ведения горных работ и горноспасательное дело» учебное...
Учебное пособие предназначено для студентов горных специальностей (направление подготовки специалистов 130400 «Горное дело»)
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconТесты программного обучения и контроля знаний студентов по курсу...
Учебное пособие для студентов ІІІ курса медицинского факультета предназначено для проведения рубежных промежуточных и заключительных...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие С. Маленькое 2013г. Учебное пособие подготовлено...
Учебное пособие предназначено для студентов экономических специальностей, преподавателей вузов, руководителям, широкого круга специалистов...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие для студентов педагогических учебных заведений
Педагогика. Учебное пособие для студентов педаго гических вузов и педагогических колледжей / Под ред. П. И. Пидкасистого. М: Педагогическое...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие Рекомендовано умо по специальностям
В качестве важнейшей особенности культуры подчеркивается ее сложность, что и порождает серьезные проблемы познания культуры. Отсюда...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие Челябинск
Учебное пособие предназначено для студентов технических специальностей при изучении современных металлургических процессов производства...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие Якутск, 2008 Федеральное агентство по образованию...
Рецептура в алгоритмах – учебное пособие для аудиторной и самостоятельной работы студентов по разделу «Общая рецептура», предназначено...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Школьные материалы


База даних захищена авторським правом © 2013
звернутися до адміністрації
mir.zavantag.com
Головна сторінка