Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело»




НазваУчебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело»
Сторінка26/32
Дата конвертації03.12.2013
Розмір4.28 Mb.
ТипУчебное пособие
mir.zavantag.com > Медицина > Учебное пособие
1   ...   22   23   24   25   26   27   28   29   ...   32
Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) – наиболее распространен среди детей. Характерно умеренно-прогрессирующее течение заболевания, увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки, менее выраженный геморрагический синдром, наличие лихорадки у 80% больных. Эффективность цитостатической терапии выше, чем при других вариантах ОЛ.



Дифференциальный диагноз.

Лейкемоидные реакции – патологические изменения в общем анализе крови (значительное повышение лейкоцитов со сдвигом влево и даже появление единичных бластов), не связанные с пролиферацией бластных клеток. Причиной могут быть тяжелые инфекционно-воспалительные заболевания, прием глюкокортикоидов. В отличие от ОЛ никогда не бывает большого количества бластов; происходит полная нормализация картины крови и миелограммы после купирования этиологического фактора.

Гипопластическая анемия – клиника и картина крови сходны с алейкемической формой ОЛ (при отсутствии бластов в крови). В отличие от ОЛ в миелограмме характерно замещение кроветворной ткани жировой и отсутствие бластов.

Инфекционный мононуклеоз наблюдается чаще у детей; может быть повышение температуры тела, увеличение шейных лимфоузлов, появление в общем анализе крови измененных лимфоцитов. Характерна цикличность заболевания, увеличение моноцитов в крови, отсутствие бластов.
Лечение проводят в условиях специализированного гематологического или онкологического отделений при наличии реанимационного оборудования, изоляторов (боксов), отделения переливания крови.

Начинать лечение химиотерапевтическими препаратами до установления типа и варианта ОЛ нельзя!

Лечебный режим – больной нуждается в постельном режиме и тщательном уходе. Важно пребывание в асептической палате до достижения ремиссии, ограничение посещений больного родственниками в целях предупреждения инфицирования. Питание должно быть высококалорийным, легкоусвояемым, обогащено витаминами, микроэлементами.

Цитостатическая терапия ОЛ предусматривает следующие этапы:

индукция ремиссии, консолидация ремиссии, профилактика нейролейкемии, терапия поддерживания ремиссии.

При остром миелобластном (нелимфобластном) лейкозе применяется программа «7+3»

Индукция ремиссии. Цитозар 100 мг/м2 внутривенно капельно каждые 12 часов в течение 7 дней и рубомицин в дозе 45 мг/м2 внутривенно через 2 часа после цитозара в течение 3 дней.

^ Консолидация ремиссии – два курса «7+3»

Лечение острого лимфобластного лейкоза (у взрослых) включает:

Индукцию ремиссии: винкристин внутривенно в дозе 1,5 мг/м2 1 раз в неделю на протяжении 4 недель + преднизолон 40 мг/м2 внутрь в течение 28 дней с последующей отменой на протяжении 7 дней + рубомицин внутривенно в дозе 25 мг/м2 1 раз в неделю в те же дни, что и винкристин + L- аспарагиназа внутривенно в дозе 6000 ЕД/м2 с 15-го по 28-й день (т.е.14 дней подряд).

Профилактику нейролейкемии – введение внутрилюмбально метотрексата в дозе 12,5 мг/м2 (не более 15 мг) через каждые 2 недели в период индукции ремиссии. После достижения ремиссии применяют по схеме внутрилюмбальное введение метотрексата и цитозара, а также облучение головы в суммарной дозе 2,4 Гр.

Общие принципы сопроводительной терапии:

Дезинтоксикационная терапия – гемодез, 5% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой внутривенно капельно.

Аллопуринол – для предотвращения синдрома «бластного лизиса» в период лечения цитостатиками.

Профилактика и лечение инфекционных осложнений (асептические палаты, антибиотики широкого спектра действия, противогрибковые препараты).

Заместительная терапия – трансфузия эритроцитарной массы (при снижении гемоглобина менее 70 г/л) и тромбоцитарной массы или тромбоконцентрата (при кровотечениях на фоне снижения тромбоцитов менее 20*109/л).

Для профилактики и лечения нейтропении – препараты гранулоцитарного (филграстим или нейпоген) и гранулоцитарно-макрофагального (ленограстим или граноцит) колониестимулирующих факторов.
Важнейшим эффективным методом лечения, улучшающим прогноз заболевания, является трансплантация костного мозга. Основные виды пересадки костного мозга, применяемые при острых лейкозах:

аллогенная трансплантация от близких родственников, трансплантант подобран по системе HLA. Главное осложнение – отторжение трансплантанта.

аутологичная трансплантация – пересадка собственного костного мозга, заготовленного в период ремиссии. Может быть меньше осложнений, но несколько ниже эффективность.
Прогноз. При ОЛЛ у детей полная ремиссия достигается в 95% случаев, у 70% сохраняется на протяжении 5 лет и более. Взрослые редко болеют ОЛЛ, прогноз менее благоприятен (длительная ремиссия 1525%).

При миелобластных лейкозах прогноз неблагоприятный. Средняя длительность ремиссии 1215 месяцев.

Основные причины смерти – нейролейкемия, ДВС-синдром, инфекционные осложнения.
^ ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ
лимфопролиферативное неопластическое заболевание, характеризующееся пролиферацией и увеличением в периферической крови количества зрелых лимфоцитов на фоне лимфоцитарной инфильтрации костного мозга, лимфатических узлов, селезенки и других органов.

Клеточный субстрат хронического лимфолейкоза (ХЛЛ) представлен морфологически зрелыми лимфоцитами, в основном В-лимфоцитами (до 95%) и значительно реже – Т-лимфоцитами (около 5%).
Распространенность. Варьирует в различных географических регионах и этнических группах. Частота 2,7:100000 населения. Болеют в основном пожилые, мужчины вдвое чаще женщин. Детская заболеваемость казуистична.
Этиология. В развитии ХЛЛ наиболее очевидна роль вирусной инфекции (ретровирусов) и генетических факторов. Имеются семьи, в которых многие ее члены болеют ХЛЛ, и предрасположенность к развитию ХЛЛ прослеживается во многих поколениях. Приблизительно у 50% больных ХЛЛ обнаруживаются хромосомные аномалии, причем наиболее часто в области 12, -13, -14-й хромосом.
Патогенез. Хронический лимфолейкоз, по современным представлениям, является клональным заболеванием. Образовавшийся патологический клон клеток развивается по законам опухолевой прогрессии, но значительно медленнее и менее агрессивно, чем при остром лейкозе. Лимфоциты вначале накапливаются в лимфатических узлах и далее в других лимфоидных тканях, увеличиваются печень и селезенка, развивается прогрессирующая лимфоцитарная инфильтрация костного мозга. По мере прогрессирования заболевания нарушается гемопоэз, развиваются анемия, грануло- и тромбоцитопения, нарушается функция иммунной системы, так как лимфоциты функционально неполноценны. Развиваются различные аутоиммунные конфликты (гемолитическая анемия, васкулиты и др.), часто инфекционно-воспалительные заболевания.
Классификация. ХЛЛ подразделяют на В- и Т-формы.

^ По клиническому течению А.И. Воробьев выделяет следующие формы:

● доброкачественная

● прогрессирующая

● спленомегалическая

● абдоминальная

● опухолевая

● костно-мозговая

● пролимфоцитарная

^ Клинические стадии ХЛЛ по Rai (1989)

0 – лимфоцитоз в периферической крови (средняя продолжительность жизни 10-12 лет),

I – лимфоцитоз и увеличение лимфатических узлов,

II – лимфоцитоз и спленомегалия, (пациенты обычно живут 4–7 лет),

III – лимфоцитоз и анемия,

IV – лимфоцитоз и тромбоцитопения.

При появлении гематологических симптомов прогноз ухудшается (средняя продолжительность жизни около 18 месяцев).
^ Клиническая картина. В клинике присутствуют различной степени выраженности синдромы, характерные для гемобластозов: гиперпластический, анемический, интоксикационный, иммунодефицитный, но в отличие от клинических проявлений при остром лейкозе они носят постепенный и некритический характер.

В начальном периоде заболевания больные обычно не предъявляют жалоб, общее состояние удовлетворительное. Могут беспокоить небольшая слабость, потливость. Как правило, заболевание выявляется случайно. Основными клиническими признаками на этой стадии являются увеличение лимфоузлов, лейкоцитоз и лимфоцитоз. Обычно в первую очередь увеличиваются шейные, затем подмышечные, позднее другие группы лимфатических узлов. Степень увеличения узлов может быть различной: от небольшой до весьма значительной. Как правило, лимфоузлы безболезненны, не спаяны с кожей и между собой, не нагнаиваются. В общем анализе крови характерен лейкоцитоз, не превышающий 50109/л, лимфоцитоз до 6080%.

В периоде выраженных клинических проявлений больные жалуются на резкую слабость, снижение работоспособности, потливость, особенно по ночам, похудание, повышение температуры тела, увеличение лимфоузлов практически всех групп. При осмотре выявляются лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки. Увеличенная селезенка плотная, поверхность ее гладкая. Спленомегалия может сопровождаться синдромом гиперспленизма. Лейкемическая инфильтрация дыхательных путей и легких проявляется кашлем, одышкой, редко кровохарканьем.

^ В анализе крови отмечается лейкоцитоз различной степени выраженности, обычно 50100109/л, значительный лимфоцитоз (80–90%). Характерным признаком является появление клеток Боткина-Гумпрехта – полуразрушенных ядер лимфоцитов в ходе приготовления мазка крови. У 50% больных ХЛЛ обнаруживается нормохромная анемия, довольно часто развивается тромбоцитопения, характерно увеличение СОЭ. В биохимическом анализе крови определяются признаки гемолиза: непрямая гипербилирубинемия.

^ В миелограмме наблюдается выраженная лимфоидная инфильтрация вплоть до тотальной лимфатической метаплазии костного мозга.

Заключительная (терминальная) стадия ХЛЛ характеризуется резким прогрессирующим ухудшением общего состояния больных, истощением, выраженной интоксикацией, высокой температурой тела. Для этой стадии характерно развитие тяжелых осложнений, в первую очередь инфекционно-воспалительных процессов различных локализаций. Тяжелая генерализованная инфекция часто является причиной смерти больных ХЛЛ. В терминальной фазе ХЛЛ возможно развитие нейролейкемии в связи с инфильтрацией мозговых оболочек молодыми лимфоцитами.

В ^ ОАК выявляется выраженная анемия, тромбоцитопения, обусловливающая геморрагический синдром, могут появляться бласты.
Диагностика. Международным рабочим совещанием по ХЛЛ в 1989 г. предложены следующие диагностические критерии ХЛЛ:

– абсолютное количество лимфоцитов в периферической крови  10109/л;

– количество лимфоцитов в миелограмме составляет более 30% всех ядросодержащих клеток;

– большинство лимфоцитов в периферической крови имеют иммунологические маркеры В-лимфоцитов.
^ Дифференциальная диагностика. В начальной стадии ХЛЛ следует дифференцировать с заболеваниями, которые могут сопровождаться выраженной лейкемоидной реакцией лимфоцитарного типа: с туберкулезом легких и лимфатических узлов, с некоторыми вирусными инфекциями. При появлении лимфаденопатии необходимо дифференцировать с лимфогранулематозом и неходжкинскими лимфомами.

При лейкемоидных реакциях нивелирование основного воспалительного процесса нормализует картину крови. Безусловно, ведущим достоверным методом дифференциальной диагностики является миелограмма, а в случае лимфогранулематоза особенности клинических проявлений последнего и результаты гистологического исследования пунктата лимфоузлов (специфичны клетки Березовского-Штернберга).

Лечение. На ранней стадии заболевания при стабильном лейкоцитозе 2030109/л лечение не проводят. Показано только наблюдение, периодический (1 раз в 3–6 мес.) контроль анализа крови.

^ Показаниями к назначению цитостатиков являются:

появление лихорадки, похудания, потливости;

нарастание лейкоцитоза выше 50109/л;

увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки.

Применяют следующие цитостатики:

Хлорбутин (лейкеран, хлорамбуцил) – по 510 мг 13 раза в неделю. Общая доза на курс лечения составляет 100700 мг.

Циклофосфан – внутривенно или внутримышечно в дозе 200400 мг ежедневно или через день. Курсовая доза в среднем 812 г.

Флударабин – высокоактивный препарат при ХЛЛ. Назначают в дозе 25 мг/м2 внутривенно в течение 30 минут 5 дней подряд. Число курсов 6–10.

При опухолевом варианте ХЛЛ, прогрессирующем течении, пролимфоцитарном варианте назначается полихимиотерапия по схемам: СОР (циклофосфан + винкристин (онковир) + преднизолон), СНОР (СОР + доксорубицин).

^ Лучевая терапия применяется при резко выраженном увеличении лимфатических узлов и селезенки.

При спленомегалии в сочетании с гиперспленизмом, панцитопении показана спленэктомия, при гиперлейкоцитозе более 200109/л – лимфоцитоферез.
Прогноз. Выздоровления не наблюдается. Средняя продолжительность жизни составляет около 4–6 лет после начала химиотерапии. При медленном доброкачественном течении заболевания продолжительность жизни составляет более 10 лет.
^ ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ
Опухоль кроветворной ткани, исходящая из клеток-предшественниц миелопоэза, морфологическим субстратом которой являются дифференцирующиеся (промежуточные формы) и зрелые гранулоциты. Клон клеток, формирующийся при хроническом миелолейкозе (ХМЛ), на определенном этапе оказывается нестабильным, и это приводит к развитию тяжелой стадии – бластного криза, рефрактерного к терапии и заканчивающегося, как правило, летальным исходом.
Распространенность. Заболевание встречается с частотой 11,7 случая на 100000 населения, что составляет около 20% случаев гемобластозов у взрослых. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Заболевание развивается обычно в возрасте 30–50 лет, в детском и юношеском возрасте встречается редко.
^ Этиология и патогенез. В развитии заболевания доказана роль:

ионизирующей радиации (среди пострадавших от атомных бомбардировок японских городов Хиросимы и Нагасаки лейкоз развился через 11 лет в 30% случаев; среди женщин, которые получали лучевую терапию по поводу рака шейки матки, ХМЛ диагностирован через 9 лет в 30% случаев);

хромосомных аномалий – у 9097% больных обнаружена «филадельфийская» хромосома (это хромосома 22 с транслокацией (t (9;22)) в нее фрагмента хромосомы 9, содержащего онкоген c-abl, который сливается с онкогеном bcr, что приводит к образованию комплексного гена bcr-abl).

Химические вещества как этиологические факторы ХМЛ пока достоверно не идентифицированы.
^ Классификация (Аthens, 1993).

Клинические варианты:

● типичный ХМЛ (с филадельфийской хромосомой);

● атипичный ХМЛ (без филадельфийской хромосомы);

● ХМЛ у детей.

Фазы клинического течения:

● начальная фаза;

● хроническая стабильная фаза (развернутая стадия);

● фаза акселерации;

● фаза бластного криза (терминальная стадия).
^ Клиническая картина.

В начальной фазе заболевания многие больные активных жалоб не предъявляют. Могут беспокоить немотивированная слабость и снижение работоспособности. При объективном исследовании общее состояние больного можно оценить как удовлетворительное. При исследовании органов и систем иногда обнаруживается лишь небольшое увеличение селезенки.

Основными методами диагностики ХМЛ в начальной стадии являются общий анализ крови и миелограмма.

^ В общем анализе крови:

количество лейкоцитов повышается до 1520109/л,

сдвиг лейкоцитарной формулы влево различной степени выраженности с появлением молодых форм гранулоцитов: единичных промиелоцитов, миелоцитов,

– нерезко выраженная базофильно-эозинофильная ассоциация.

^ В миелограмме выявляется увеличение количества клеток гранулоцитарного ряда со сдвигом влево. Количество бластов незначительно увеличено или остается на верхней границе нормы.

В хронической стабильной фазе (развернутой стадии) наблюдается достаточно хорошо выраженная клинико-гематологическая картина стабильно протекающего ХМЛ.

Больные жалуются на общую слабость, недомогание, снижение работоспособности, потливость, особенно ночью, боли в костях, в области левого подреберья (особенно при ходьбе, физической нагрузке), у некоторых пациентов набюдается повышение температуры тела.

При осмотре больных выраженная бледность кожи и видимых слизистых оболочек. Могут быть похудание, атрофия мышц. Наиболее характерным клиническим признаком является спленомегалия. Она наблюдается практически у всех больных, но степень увеличения селезенки различна. В наиболее тяжелых случаях она занимает всю половину живота. При пальпации селезенка плотная, безболезненная, однако при большой степени увеличения может быть пальпаторная болезненность. Выраженная спленомегалия может осложниться инфарктом селезенки, что проявляется резкими болями в области левого подреберья, повышением температуры тела, появлением шума трения брюшины над селезенкой. Увеличение печени наблюдается у 5060% больных. Отмечаются боли в костях, в том числе выраженная болезненность в области грудины.

В этой стадии изменения гемограммы и миелограммы четко выражены и весьма характерны.

^ В общем анализе крови наблюдаются:

лейкоцитоз до 50300109/л и более,

сдвиг лейкоцитарной формулы влево с появлением молодых форм гранулоцитов: промиелоцитов, миелоцитов, единичных миелобластов,

увеличение количества эозинофилов и базофилов (эозинофильно-базофильная ассоциация),

увеличение количества тромбоцитов до 6001000109/л,

нормохромная анемия легкой степени.

В миелограмме – гиперклеточная реакция: увеличено содержание миелокариоцитов и мегакариоцитов, повышено количество гранулоцитов, определяются все элементы гранулоцитарного ряда – молодые и зрелые с наличием всех переходных форм. Число митозов увеличено в 45 раз. Количество бластов и промиелоцитов не превышает 10% от числа всех клеток.

Ультразвуковое исследование печени и селезенки выявляет увеличение этих органов. Особенно больших размеров достигает селезенка.

Хроническая стабильная фаза ХМЛ характеризуется моноклоновостью процесса, продолжительность этой фазы может колебаться от 2 до 10 лет.

Фаза миелопролиферативной акселерации – прогрессирующая стадия, или фаза обострения болезни. В этот период моноклоновый характер процесса сменяется поликлоновым, что проявляется усилением симптоматики заболевания, более тяжелым его течением и изменением цитогенетической характеристики клеток гранулопоэза.

Больные жалуются на резкое ухудшение самочувствия, выраженную общую слабость, утрату трудоспособности, потливость, повышение температуры тела, боли в костях постоянного ноющего характера, снижение аппетита, похудание. Почти всех больных беспокоят интенсивные боли в области левого подреберья в связи со значительным увеличением селезенки.

При осмотре выраженная бледность кожи и видимых слизистых оболочек, многочисленные геморрагии. Селезенка в этой фазе увеличивается весьма значительно, что сопровождается болями в левом подреберье. Часто развиваются инфаркты селезенки, при ее резком увеличении возможны разрывы. Значительно увеличиваются размеры печени, она становится более плотной.

Проявлениями экстрамедуллярного опухолевого роста являются интенсивные боли в костях, суставах, позвоночнике.

В фазе акселерации может наблюдаться клинический синдром гиперлейкоцитоза. Он наблюдается у 15% больных, обусловлен нарушением кровотока в сосудах вследствие лейкостаза и формирования лейкоцитарных конгломератов (при количестве лейкоцитов 300800109/л) и включает следующие симптомы: одышку, цианоз, поражение ЦНС (головокружение, нарушение речи, зрения).

^ В общем анализе крови анемия, резко увеличено количество лейкоцитов, характерно появление большого количества молодых клеток гранулоцитарного ряда (промиелоцитов, миелоцитов), повышенное содержание базофилов и эозинофилов, увеличивается количество бластов (до 15% и более). Количество тромбоцитов может быть разным: у некоторых больных сохраняется гипертромбоцитоз, но чаще наблюдается тромбоцитопения.

Характерными особенностями миелограммы являются:

увеличение содержания промиелоцитов и бластных клеток (до 10% и более),

возрастание количества эозинофилов и базофилов,

снижение количества мегакариоцитов, еще большая редукция красного кроветворного ростка.

^ Бластный криз представляет собой резкое обострение ХМЛ, и его клиническая симптоматика соответствует клинической картине острого лейкоза. Состояние больных чрезвычайно тяжелое. Они жалуются на резкую слабость, сильные боли в костях, суставах, позвоночнике, высокую температуру тела, потливость, тошноту, рвоту, полное отсутствие аппетита, боли в левом подреберье. Часто наблюдается выраженный геморрагический синдром, проявляющийся кожными кровоизлияниями и кровотечениями различной локализации. Отмечается выраженная болезненность при перкуссии костей. При исследовании внутренних органов обнаруживаются симптомы поражения легких, сердца, почек, нервной системы, обусловленные лейкемической инфильтрацией.

^ ОАК характеризуется следующими изменениями:

выраженная анемия, с резким уменьшением или полным исчезновением ретикулоцитов;

лейкоцитоз (возможна лейкопения);

нейтропения;

значительное увеличение количества бластов (30% и более);

феномен «провала» в лейкоцитарной формуле;

тромбоцитопения.

В миелограмме характерно:

увеличенное количество бластов (30% и более),

уменьшение количества зрелых гранулоцитов,

значительное сокращение мегакариоцитарного и эритрокариоцитарного ростков.
^ Дифференциальный диагноз не имеет принципиальных отличий, проводится с другими формами лейкоза, лейкемоидными реакциями (см выше).
Лечение зависит от стадии заболевания.

В начальной стадии заболевания при отсутствии симптомов на фоне стабильного лейкоцитоза, не превышающего 4050109/л, применяют гидроксимочевину (гидрэа, литалир) в дозе 1020 мг/кг веса или миелосан (бусульфан, милеран) 4 мг в сутки внутрь, с последующей коррекцией дозы до достижения содержания лейкоцитов в крови 20109/л.

В развернутой стадии препаратом выбора является гидроксимочевина в дозе 50 мг/кг в сутки до снижения содержания лейкоцитов, поддерживающая доза составляет 1015 мг/кг в сутки. Хорошо комбинировать с -интерфероном в дозе 59 млн ЕД 3 раза в неделю внутримышечно.

При отсутствии эффекта больному назначают миелосан в суточной дозе 46 мг.

В прогрессирующую стадию заболевания, не поддающуюся монотерапии, применяют полихимиотерапию, используя схемы, как при острых лейкозах. В начале этой стадии иногда эффективен миелобромол.

При значительной спленомегалии можно провести лучевую терапию селезенки или спленэктомию.

^ Трансплантация стволовых клеток крови или красного костного мозга, проводимая в начальной стадии заболевания больным моложе 50 лет, в 70 % случаев приводит к выздоровлению.
^ Диспансерное наблюдение. Обязательны наблюдение гематолога и терапевта, экспертиза стойкой нетрудоспособности. В амбулаторных условиях проводят строгий контроль показателей периферической крови, функций печени и почек.
Прогноз. При проведении химиотерапии средняя продолжительность жизни составляет 34 года. Смерть при ХМЛ наступает в период бластного криза от инфекционных осложнений и геморрагического синдрома.
^ МНОЖЕСТВЕННАЯ МИЕЛОМА

(генерализованная плазмоцитома, болезнь Рустицкого-Каллера)

парапротеинемический гемобластоз, характеризующийся злокачественной опухолевой пролиферацией плазматических клеток (В-лимфоциты конечной стадии дифференцировки), продуцирующих моноклональный патологический иммуноглобулин (парапротеин).
Эпидемиология. Множественная миелома (ММ) составляет 10% всех случаев гемобластозов. Заболеваемость составляет 35 случаев на 100 000 человек в год и одинакова для мужчин и женщин. Большинство больных в возрасте старше 40 лет, заболеваемость увеличивается с возрастом, достигая пика на 7-м десятилетии жизни.
^ Этиология и патогенез. Этиология ММ неизвестна. Установлено определенное значение ионизирующей радиации. Большую роль играют также цитогенетические нарушения. Не исключается роль в развитии заболевания хронической антигенной стимуляции В-лимфоцитов и их трансформации в плазматические клетки с последующей продукцией парапротеинов. Имеются указания на возможную роль в развитии миеломной болезни длительных контактов с нефтепродуктами, бензолом, асбестом.

При ММ происходит опухолевая трансформация на уровне В-лимфоцитов клеток памяти или плазмобластов, сохраняющих способность созревать и дифференцироваться в плазматические клетки. Формируется клон плазматических клеток, продуцирующих однородные по иммунологическим признакам иммуноглобулины (парапротеины), принадлежащие к IgG, IgA, IgM. Существуют также формы ММ, при которых опухолевые клетки синтезируют только свободные легкие или тяжелые цепи. Свободные легкие цепи обнаруживаются в моче в виде белка Бенс-Джонса.

От опухолевой трансформации клетки-предшественницы до клинических проявлений болезни имеется доклиническая стадия продолжительностью 2030 лет. Патологическая пролиферация плазматических клеток обусловливает следующие важнейшие патофизиологические сдвиги при ММ:

деструкцию костей и поражение костного мозга;

иммунный дефицит и предрасположенность к инфекционно-воспалительным процессам;

развитие манифестных клинических проявлений, связанных с секрецией парапротеинов – синдрома повышенной вязкости крови, криоглобулинемии, амилоидоза, нарушений гемостаза, миеломной нефропатии.
^ Классификация ММ. Согласно иммунохимической классификации, выделяют 5 основных форм ММ: G, A, D, E и Бенс-Джонса. Редкими формами ММ являются несекретирующая миелома (при ней не обнаружиают парарпотеин в крови), и М-миелома.
^ По стадиям заболевания

Признаки

I стадия

II стадия

III стадия

Hb

Более 100 г/л

85100 г/л

Менее 85 г/л

IgG

Менее 5 г%

57 г%

Более 7 г%

IgA

Менее 3 г%

35 г%

Более 5 г%

Поражение костей

Отсутствие клинических рентгенологических изменений

Начальные рентгенологические изменения

Выраженный остеолизис, выраженные клинические проявления


^ Клиника и диагностика ММ.

В клинической картине развернутой стадии заболевания можно выделить следующие синдромы: поражение костей; системы кроветворения; поражение почек (миеломная нефропатия); синдром белковой патологии; синдром висцеральной патологии; синдром повышенной вязкости крови; синдром вторичного иммунодефицита; неврологический синдром; гиперкальциемический синдром.

Поражение костей при миеломной болезни является ведущим клиническим синдромом. Характерно преимущественное поражение плоских костей и позвоночника, что вызывает болевой синдром и патологические переломы. Вначале боли в костях неинтенсивные, стихают при соблюдении постельного режима. Однако по мере прогрессирования заболевания боли становятся более интенсивными, усиливаются при движениях, поворотах. Часто при внешнем осмотре больных деформации костей нет, но определяется выраженная болезненность костей при их перкуссии. Характерными признаками являются уменьшение роста больного в связи с уплощением тел и компрессионными переломами позвонков, а также компрессионная параплегия.

Поражение системы кроветворения на ранних стадиях может не иметь ярких клинических проявлений. По мере прогрессирования заболевания развивается анемия, которая в ряде случаев является начальным и доминирующим клиническим симптомом. При далеко зашедших формах миеломной болезни отмечаются нейтропения и тромбоцитопения за счет вытеснения соответствующих кроветворных ростков опухолевой тканью.

Поражение почек (миеломная нефропатия) наблюдается у 7080% больных и является одним из важнейших прогностических факторов. Повышение концентрации легких цепей внутри канальцев и отложение депозитов в клубочках сопровождается развитием амилоидоза. Клиническая картина миеломной нефропатии характеризуется тремя основными синдромами: протеинурией, патологией мочевого осадка и хронической почечной недостаточностью. В ряде случаев течение миеломной нефропатии может осложниться ОПН, развитию которой способствуют дегидратация, внутривенное введение рентгеноконтрастных веществ.

Синдром белковой патологии обусловлен гиперпродукцией плазматическими клетками парапротеинов – патологических иммуноглобулинов или белка Бенс-Джонса (легких цепей иммуноглобулинов). Он характеризуется гиперпротеинемией (содержание общего белка в крови выше 90100 г/л), наличием М-компонента на электрофореграмме белков сыворотки крови, стойкой протеинурией, развитием амилоидоза внутренних органов.

Синдром висцеральной патологии наблюдается при генерализации процесса и развитии в них опухолевой плазмоклеточной инфильтрации. Наиболее частыми локализациями экстрамедуллярных поражений при миеломной болезни являются печень, селезенка, реже – плевральные оболочки, желудочно-кишечный тракт. Возможно развитие специфической плазмоклеточной инфильтрации легких, миокарда.

Синдром повышенной вязкости крови наблюдается у 10% больных и представляет собой нарушение микроциркуляции вследствие высокой гиперпротеинемии. Основные проявления гипервискозного синдрома: неврологические симптомы (головная боль, головокружение), нарушение зрения, нарушение периферического кровотока в руках и ногах с трофическими изменениями кожи вплоть до акрогангрены.

Синдром вторичного иммунодефицита при миеломной болезни развивается вследствие резкого уменьшения продукции нормальных иммуноглобулинов и проявляется частыми инфекционными осложнениями со стороны легких (пневмонии), мочевыводящих путей (циститы, пиелонефриты). Инфекционные осложнения – одна из главных причин смерти при миеломной болезни.

Неврологический синдром обусловлен плазмоклеточной инфильтрацией твердой мозговой оболочки, наличием экстрадуральных миелом, изменениями костей черепа и позвонков, компрессией нервных стволов миеломными разрастаниями.

Гиперкальциемический синдром обусловлен вымыванием кальция из костей в связи с остеолизисом и проявляется тошнотой, рвотой, сонливостью, потерей ориентации, развитием нефрокальциноза.
Диагностика. В общем анализе крови – анемия нормохромно-нормоцитарного характера, лейкопения, резкое повышение СОЭ (!).

Биохимический анализ крови выявляет увеличение содержания общего белка за счет гипергаммаглобулинемии, повышение концентрации креатинина, мочевины, кальция.

В общем анализе мочи характерны: протеинурия, цилиндрурия, выявление белка Бенс-Джонса.

При проведении иммунохимического исследования обязательно обнаруживают патологический парапротеин, чаще класса G, реже – иммуноглобулины других классов (А,D, Е).

Обязательными методами диагностики являются: пункция костного мозга – плазмоцитоз (более 15%);

рентгенологическое исследование костей, определяющее дефекты (очаги деструкции) округлой формы различного диаметра, особенно демонстративные на рентгенограммах черепа («дырявый череп», «пчелиные соты»), компрессионные переломы позвонков, диффузный остеопороз.

^ Диагностические критерии ММ.

Большие:

– увеличение количества плазматических клеток в миелограмме более 30%,

– концентрация парапротеина в крови: IgG более 35 г/л, IgA более 20 г/л,

– протеинурия Бенс-Джонса более 1 г в сутки.

Малые

– количество плазматических клеток в костном мозге 10-30%,

– обнаружение очагов остеолиза,

– концентрация парапротеина в крови: IgG менее 35 г/л, IgA менее 20 г/л

– протеинурия Бенс-Джонса менее 1 г в сутки.
^ Дифференциальный диагноз проводится с другими вариантами парапротеинемических гемобластозов: солитарная плазмацитома, тлеющая миелома, плазмобластный лейкоз по комплексу клинико-иммунологических показателей (см. вышеприведенные большие критерии), данным миелограммы.
Лечение проводится в специализированных гематологических отделениях.

Показания к химиотерапии: гиперкальциемия, почечная недостаточность, угнетение костномозгового кроветворения, боли в костях, множественные костные поражения с патологическими переломами, признаки сдавления спинного мозга.

В качестве средств монохимиотерапии применяют мелфалан или циклофосфамид. Полихимиотерапию по специальным программам М2 (винкристин + мелфалан + циклофосфамид + BCNU + преднизолон) и VAD (винкристин + доксорубицин + дексаметазон) используют у больных с более распространенной формой лейкоза и худшим прогнозом.

Одна из новых стратегий в лечении множественной миеломыпрепараты a-интерферона. Обычно препарат применяют в фазу плато ремиссии, полученной при химиотерапии.

У больных молодого возраста при плохом прогнозе все чаще проводят высокодозную химиотерапию с последующей алло- или аутотрансплантацией костного мозга.

Лучевая терапия показана как паллиативное лечение ослабленных больных, при почечной недостаточности и резистентности опухоли к химиотерапии, при локальных костных поражениях.
Прогноз при миеломной болезни остается неблагоприятным. При использовании современных методов лечения средняя продолжительность жизни составляет около 3–4 лет. Основные причины смерти – тяжелые инфекционно-воспалительные заболевания, хроническая почечная недостаточность, трансформация в лимфосаркому или острый плазмобластный лейкоз.
^ ИСТИННАЯ ПОЛИЦИТЕМИЯ

(эритремия, болезнь Вакеза)
Истинная полицитемия - хронический лейкоз с поражением клетки-предшественницы миелопоэза, характеризующийся неограниченной пролиферацией преимущественно эритроцитов, а также гранулоцитов и мегакариоцитов. Заболевание впервые описано Вакезом в 1892 г.
Эпидемиология. Частота возникновения заболевания в популяции – 0,6 случая на 10 000 населения. Мужчины болеют несколько чаще. Средний возраст больных 60 лет.
^ Этиология и патогенез. Этиология заболевания неизвестна.

При истинной полицитемии уровень эритропоэтина в сыворотке крови снижен в отличие от вторичных эритроцитозов, возникающих при гипоксии и некоторых опухолях.
Патогенез обусловлен усиленным эритропоэзом, эритроцитозом в периферической крови с развитием вторичных реологических и коагуляционных нарушений, миелоидной метаплазией в селезенке и печени, в финале – истощением кроветворения с аплазией и миелофиброзом.

Эритроцитоз в периферической крови приводит к повышению вязкости крови, снижению кровотока в тканях и уменьшению их оксигенации. Застой крови в сосудах способствует образованию тромбозов.
^ Клиническая картина. Заболевание чаще всего развивается у лиц в возрасте 50–60 лет. Характерно постепенное развитие заболевания, длительное время может существовать бессимптомный период, когда основным проявлением болезни является случайно обнаруженный эритроцитоз. Наиболее характерными жалобами являются слабость, потливость, головные боли, кожный зуд, усиливающийся после принятия ванны, жгучие боли в области пальцев рук и ног (эритромелалгии), обусловленные нарушением микроциркуляции, боли в области сердца по типу стенокардии, артериальная гипертензия. В связи с увеличением селезенки беспокоят боль и тяжесть в левом подреберье. Могут быть боли в костях, обусловленные гиперпластическим процессом.

При осмотре больных обращает на себя внимание вишнево-красная окраска кожи и видимых слизистых оболочек, гиперемия конъюнктивы и инъекция сосудов склер. Характерен также красновато-цианотичный оттенок языка, мягкого неба (симптом Купермана).

Поражение сердечно-сосудистой системы может быть различной степени выраженности у разных больных. Приблизительно у 35–40% больных развивается артериальная гипертензия, обусловленная увеличением объема циркулирующей крови и периферического сопротивления артерий и артериол, часто осложняющаяся нарушением мозгового кровообращения. При выраженной клинической картине может наступить тромбоз коронарных артерий с развитием инфаркта миокарда, тромбоз периферических артерий нижних конечностей с развитием перемежающейся хромоты, в тяжелых случаях гангрены.

При тяжелом течении заболевания возможно развитие тромбоэмболии легочной артерии.

Спленомегалия является характерным признаком истинной полицитемии и наблюдается более чем у 90% больных. Степень увеличения селезенки и темпы прогрессирования спленомегалии учитываются при оценке стадии и степени тяжести заболевания. Часто характерно увеличение печени.

^ Стадии полицитемии

1 стадия (начальная) – самочувствие больных удовлетворительное, клинические симптомы слабо выражены, селезенка не пальпируется. В ОАК – умеренное повышение гемоглобина и эритроцитов.

2А стадия – эритремическая (развернутых клинических проявлений без миелоидной метаплазии селезенки). Характерна выраженная клиническая картина заболевания, увеличение селезенки и печени. В ОАК повышение эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. В миелограмме – панмиелоз.

2Б стадия эритремическая (стадия развернутых клинических проявлений с миелоидной метаплазией селезенки). К признакам предыдущей стадии присоединяется миелоидная метаплазия селезенки (по данным пункционной биопсии и результатам радиологического исследования).

3 стадия – анемическая, терминальная, – выраженное истощение, резкая слабость, кровоточивость, значительное увеличение печени и селезенки с миелоидной метаплазией. В анализах крови анемия, тромбоцитопения, может быть панцитопения. В миелограмме выраженный миелофиброз.

Лабораторная и инструментальная диагностика.

Общий анализ крови: характерно повышение гемоглобина, гематокрита и эритроцитов, а также лейкоцитов и тромбоцитов, СОЭ снижена.

^ Биохимический анализ крови: выявляется повышение мочевой кислоты, увеличение витамина В12.

В миелограмме определяется гиперплазия всех трех ростков кроветворения с преобладанием эритроидного и мегакариоцитарного.

^ УЗИ органов брюшной полости: выявляет увеличение селезенки и печени.

Определение содержания эритропоэтина в сыворотке крови и моче проводится с целью дифференциальной диагностики с вторичными эритроцитозами.

Для верификации диагноза рекомендуется использовать следующие критерии диагностики заболевания (разработаны группой по изучению истинной полицитемии, США):
Категория А

Увеличение массы циркулирующих эритроцитов у мужчин выше 36 мл/кг, женщин 32 мл/кг.

Нормальное насыщение артериальной крови кислородом (более 92%).

Увеличение селезенки.

Категория В

Лейкоцитоз более 12*109/л (при отсутствии температурной реакции, инфекций).

Тромбоцитоз более 400*109/л.

Увеличение содержания щелочной фосфатазы нейтрофилов.

Увеличение ненасыщенной витамин В12-связывающей способности сыворотки.
^ Дифференциальный диагноз чаще всего приходится проводить с вторичными эритроцитозами, обусловленными тканевой гипоксией (патология легких, сердца), избыточной выработкой эритропоэтина (опухоли почек).

Помимо использования вышеуказанных диагностических критериев следует учесть превалирование симптомов основного заболевания при компенсаторных эритроцитозах и, наоборот, более резкий характер изменений показателей крови при болезни Вакеза, подтвержденный данными миелограммы.

Лечение. При плеторическом синдроме традиционно применяется кровопускание. Обычно удаляют по 500 мл (у пожилых – 350 мл) крови через 1–2 дня. Перед кровопусканием вводят 400 мл реополиглюкина внутривенно капельно и 5000 ЕД гепарина. Цель процедуры – достижение уровня гемоглобина 140–150 г/л, снижение гематокрита до 46–47%. Более щадящей мерой является эритроцитаферез.

Патогенетически обоснована антиагрегантная терапия – аспирин 300 мг в сутки или курантил 150–200 мг в сутки.

Цитостатическая терапия показана при неэффективности кровопусканий назначается гидроксимочевина (гидреа) по 2–3 капсулы в сутки, её сочетают с а-интерфероном в дозе 3–5 млн МЕ подкожно 3–7 раз в неделю.
Прогноз. При неосложненном течении эритремии продолжительность жизни может достигать 15–20 лет. Если же осложнения со стороны сердечно- сосудистой системы развиваются рано или болезнь прогрессирует, продолжительность жизни сокращается.
Профилактика. Радикальных мер предупреждения болезни не существует, в связи, с чем можно говорить лишь о вторичной профилактике, заключающейся в динамическом наблюдении за больными и проведении противорецидивной терапии.
1   ...   22   23   24   25   26   27   28   29   ...   32

Схожі:

Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие для самостоятельной работы студентов Специальности: 060101 «Лечебное дело»
«Основы социологии и политологии», специальности: 060101 «Лечебное дело», 060102 «Акушерское дело», 060109 «Сестринское дело», 060104...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие Рекомендовано Министерством общего и профессионального...
Г17 Введение в психологию: Учебное пособие для вузов. М.: «Книжный дом «Университет», 1999. 332 с
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconСборник тестовых заданий с эталонами ответов для студентов 3 курса,...
Патофизиология: сборник тестовых заданий с эталонами ответов для студентов 3 курса, обучающихся по спец. 060101 – лечебное дело,...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» icon«безопасность ведения горных работ и горноспасательное дело» учебное...
Учебное пособие предназначено для студентов горных специальностей (направление подготовки специалистов 130400 «Горное дело»)
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconТесты программного обучения и контроля знаний студентов по курсу...
Учебное пособие для студентов ІІІ курса медицинского факультета предназначено для проведения рубежных промежуточных и заключительных...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие С. Маленькое 2013г. Учебное пособие подготовлено...
Учебное пособие предназначено для студентов экономических специальностей, преподавателей вузов, руководителям, широкого круга специалистов...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие для студентов педагогических учебных заведений
Педагогика. Учебное пособие для студентов педаго гических вузов и педагогических колледжей / Под ред. П. И. Пидкасистого. М: Педагогическое...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие Рекомендовано умо по специальностям
В качестве важнейшей особенности культуры подчеркивается ее сложность, что и порождает серьезные проблемы познания культуры. Отсюда...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие Челябинск
Учебное пособие предназначено для студентов технических специальностей при изучении современных металлургических процессов производства...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие Якутск, 2008 Федеральное агентство по образованию...
Рецептура в алгоритмах – учебное пособие для аудиторной и самостоятельной работы студентов по разделу «Общая рецептура», предназначено...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Школьные материалы


База даних захищена авторським правом © 2013
звернутися до адміністрації
mir.zavantag.com
Головна сторінка