Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело»




НазваУчебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело»
Сторінка22/32
Дата конвертації03.12.2013
Розмір4.28 Mb.
ТипУчебное пособие
mir.zavantag.com > Медицина > Учебное пособие
1   ...   18   19   20   21   22   23   24   25   ...   32

^ ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

У большинства больных с приобретенными ГА образуются нормальные эритроциты, которые, однако, разрушаются из-за повреждения в сосудистом русле. Повреждение эритроцитов может быть обусловлено антителами и токсинами, гиперактивностью клеток ретикулоэндотелиальной системы, а также естественными или искусственными механическими препятствиями кровотоку.

А. Гемолитические анемии при гиперспленизме

Селезенка задерживает и разрушает эритроциты с минимальными дефектами, столь незначительными, что они не определяются лабораторными методами. Этой уникальной способностью селезенка обязана необычной анатомии своей сосудистой системы. Вся кровь, поступающая в селезенку, проходит по артериолам белой пульпы в синусы красной пульпы, а оттуда - в венозную систему. Эритроциты, попадают в тяжи красной пульпы, усеянные макрофагами. Эти тяжи сообщаются с синусами только через мелкие (шириной в среднем 3 мкм) щели между клетками, выстилающими синусы. Эти щели служат фильтром, в котором эритроциты (диаметром 4–5 мкм) проходят своеобразную проверку на способность к деформации. Эритроциты, не прошедшие селезеночный фильтр, фагоцитируются макрофагами и разрушаются.

^ В норме селезенка задерживает ретикулоциты на 12 суток, но не создает препятствий нормальным эритроцитам, за исключением стареющих. Однако ситуация в корне меняется при спленомегалии.

Спленомегалия наблюдается при инфильтративных поражениях селезенки, например: миелопролиферативных заболеваниях, лимфомах и лимфогранулематозе, болезнях накопления, в частности болезни Гоше; системных воспалительных заболеваниях, ведущих к гипертрофии селезенки; нарушениях оттока крови из селезенки при циррозе печени, тромбозе селезеночной и печеночных вен или воротной системы печени.

Спленомегалия может сопровождаться усиленным разрушением эритроцитов и других клеток крови, чему способствует задержка её в среде, бедной питательными веществами и богатой фагоцитами.

Воспалительная и застойная спленомегалия обычно сопровождается сокращением срока жизни эритроцитов в сочетании с нейтропенией и тромбоцитопенией (гиперспленизм). При цитопении состояние больных обычно улучшается после спленэктомии.

Б. Иммунные гемолитические анемии

Одним из наиболее показательных аутоиммунных заболеваний, патогенетически обусловленных продукцией аутоантител, является аутоиммунная ГА. В организме больного синтезируются антитела к собственным, в сущности, неизмененным эритроцитам. Аутоантитела к антигенам эритроцитов или непосредственно лизируют клетки в присутствии комплемента, или образуют комплексы «эритроцит – антитело», которые захватываются и разрушаются фагоцитами.

Иммунный гемолиз у взрослых вызван IgG- или IgM- аутоантителами. Редко наблюдается разрушение донорских эритроцитов аллоантителами.

Основной метод диагностики аутоиммунных гемолитических анемий - проба Кумбса. Основой метода является способность антител, специфичных к иммуноглобулинам (особенно к IgG) или компонентам комплемента (особенно СЗ фракции), агглютинировать эритроциты, покрытые IgG или СЗ.

Таким образом выявляются антитела в сыворотке больного в результате их реакции с нормальными эритроцитами. IgM-антитела (холодовые антитела) выявляют на основании агглютинации эритроцитов взрослого или фетальных эритроцитов. IgG-антитела выявляют с помощью непрямой пробы Кумбса. Для этого сначала инкубируют сыворотку больного с нормальными эритроцитами, а затем выявляют антитела на них с помощью антиглобулиновой (анти-IgG) сыворотки, как и в прямой пробе Кумбса.

В. Аутоиммунная гемолитическая анемия при внесосудистом гемолизе

^ Аутоиммунная ГА, вызванная внесосудистым гемолизом, может быть первичной (55%) и вторичной – при гемобластозах (20%), применении лекарственных средств (20%), коллагенозах и вирусных инфекциях (5%).

Клиническая картина. Анемия развивается незаметно. В тяжелых случаях наблюдаются лихорадка, озноб, тошнота, рвота, боль в животе, спине и груди, слабость, сонливость, развитие сердечной недостаточности. Спустя 24 ч после начала острого массивного гемолиза появляется желтуха. При физикальном исследовании выявляется спленомегалия.

Диагностика:

– в общем анализе крови: нормохромная, нормоцитарная анемия, полихромазия, ядросодержащие предшественники эритроцитов, увеличение числа ретикулоцитов, сфероциты, иногда фрагментированные эритроциты;

– при исследовании мочи определяются уробилиноген и гемоглобин;

прямая проба Кумбса: у 24% больных с клиническими проявлениями аутоиммунной ГА отрицательна;

непрямая проба Кумбса положительна у 60% больных с аутоиммунной ГА. Связи между выраженностью гемагглютинации при проведении пробы Кумбса и тяжестью гемолиза нет. Эритроциты могут быть покрыты иммуноглобулинами, иммуноглобулинами в сочетании с компонентами комплемента или только компонентами комплемента. Определение типа молекул и класса антител, фиксированных на поверхности эритроцитов, позволяет уточнить диагноз.

Лечение. При вторичной аутоиммунной ГА проводится лечение основного заболевания. ^ Препаратами выбора являются глюкокортикостероиды - преднизолон по схеме. Если кортикостероиды неэффективны или для поддержания ремиссии требуются высокие дозы преднизолона (более 20–40 мг в сутки внутрь), показана спленэктомия. Если спленэктомия не приводит к улучшению, то назначают иммунодепрессанты.

^ Переливание отмытой эритроцитарной массы проводят при остром гемолизе, сопровождающемся тяжелой анемией. Одновременно назначают глюкокортикостероиды.

При хроническом гемолизе нередко наблюдается дефицит фолиевой кислоты, играющей важную роль в эритропоэзе. Фолиевую кислоту назначают в дозе 1 мг в сутки внутрь ежедневно.

У 70% больных, не получивших эффекта от преднизолона, улучшение вызывает препарат Даназол, механизм действия которого неизвестен. Средняя доза – 200 мг внутрь 3 раза в сутки. Улучшение наступает через 2–24 месяца после начала лечения.

Назначают нормальный иммуноглобулин для внутривенного введения, 400–500 мг/кг в сутки в течение 4–5 дней. Эффективность этого препарата при гемолитической анемии, возможно, основана на его способности предотвращать фагоцитоз эритроцитов. Кроме того, в состав нормального иммуноглобулина для внутривенного введения могут входить антиидиотипические антитела, блокирующие антитела к эритроцитарным антигенам.

^ Эффективность плазмафереза при аутоиммунной гемолитической анемии объясняют удалением аутоантител из плазмы, иммуномодулирующим действием процедуры. Вместо плазмафереза иногда применяют иммуносорбцию плазмы с использованием белка A (компонент клеточной стенки стафилококков), который избирательно удаляет IgG. Среди возможных осложнений иммуносорбции следует отметить анафилактические и анафилактоидные реакции.

Повышение свертываемости крови – частое проявление аутоиммунной ГА. Из-за высокого риска тромбоэмболии после хирургических вмешательств показано профилактическое назначение гепарина и бинтование ног эластичным бинтом.

Причинами резкого снижения уровня гемоглобина при аутоиммунной гемолитической анемии могут быть не только усиление гемолиза, но и угнетение эритропоэза и апластический криз, обусловленные вирусной инфекцией. Для этих состояний характерно снижение уровня ретикулоцитов.

Г. Анемия гемолитическая иммунная лекарственная

При большинстве лекарственных иммунных ГА антитела направлены против комплекса лекарственное средство - мембранный гликопротеид. Такой гемолиз вызывают бензилпенициллин (и другие пенициллины) при введении в высоких дозах (10 млн ед/сут и более); хинин, хинидин, сульфаниламиды, производные сульфанилмочевины, фенацетин, стибофен, метамизол. Гемолиз может быть тяжелым, временами внутрисосудистым, но быстро проходит после отмены препарата.

^ В патогенезе ведущим звеном является образование иммунных комплексов. Иммунные комплексы, состоящие из лекарственного средства и антитела, неспецифически связываются с мембранами эритроцитов с последующей активацией комплемента.

Прямая проба Кумбса с антителами к комплементу обычно положительна, а с антителами к IgG – отрицательна.

^ Антитела к препарату можно обнаружить с помощью инкубации сыворотки больного с нормальными эритроцитами в присутствии комплемента и данного препарата. Повторное назначение препарата даже в небольшой дозе вызывает острый внутрисосудистый гемолиз, проявляющийся гемоглобинемией, гемоглобинурией, острой почечной недостаточностью.

Возможно образование цитотоксических антител. При связывании с эритроцитами препарат становится иммуногенным и стимулирует образование антител, обычно IgG. Положительна лишь прямая проба Кумбса с антителами к иммуноглобулинам.

Примером иммунной гемолитической анемии служит анемия при применении бензилпенициллина. Появление IgG к бензилпенициллину не связано с аллергией к пенициллинам, обусловленной IgE.

^ Образование аутоантител. Лекарственные средства могут стимулировать образование аутоантител к антигенам системы резус. Это происходит за счет угнетения активности Т-супрессоров, пролиферации клонов В-лимфоцитов, продуцирующих соответствующие антитела.

Прямая проба Кумбса с антителами к иммуноглобулинам положительна. Инкубация сыворотки больного с нормальными эритроцитами в отсутствии лекарственного средства приводит к абсорбции IgG на эритроцитах. Синтез аутоантител к эритроцитам вызывают метилдофа, леводофа и мефенамовая кислота. Анемия развивается при многомесячном применении указанных препаратов и обусловлена внесосудистым гемолизом.

Лечение. Первый этап лечения лекарственной иммунной гемолитической анемии – отмена препарата, вызвавшего ее. При гемолизе, вызванном иммунными комплексами, наступает выздоровление. В тяжелых случаях наблюдается острая почечная недостаточность.

При гемолизе, вызванном аутоантителами, выздоровление более медленное (обычно несколько недель). Проба Кумбса может оставаться положительной в течение 1–2 лет.

^ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ МЕХАНИЧЕСКИМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ ЭРИТРОЦИТОВ

Эритроциты могут получить механические повреждения в сосудистом русле, что ведет к внутрисосудистому гемолизу и появлению шизоцитов (обломков эритроцитов). Шизоциты имеют остроконечные выступы, образующиеся из-за неправильного соединения краев разорванной мембраны.

Гемолиз вследствие механического повреждения наблюдается в трех случаях:

Маршевая гемоглобинурия. У больных маршевой гемоглобинурией эритроциты не отличаются от нормальных ни морфологически (даже во время острого гемолиза), ни биохимически. Причиной гемолиза при данной анемии явдяется внешнее травмирование эритроцитов при прохождении их по мелким сосудам. Гемоглобинемия и гемоглобинурия возникают после длительной ходьбы или бега, особенно по твердой поверхности и в обуви на тонкой подошве (если вставить в обувь мягкие стельки, гемоглобинурия не возникает).

Единственный симптом заболевания – появление гемоглобинемии и гемоглобинурии в описанных выше условиях. При сопутствующем повреждении мышц может развиться также миоглобинурия, но функция почек при этом не страдает.

Лечение сводится к ношению обуви с мягкими стельками.

^ ГА при протезировании сосудов и клапанов сердца. Гемолиз с фрагментацией эритроцитов развивается примерно у 10% больных с протезированным аортальным клапаном. Частота гемолиза несколько увеличивается при использовании стеллитовых запирательных элементов (по сравнению с силиконовыми), при малом диаметре клапана и при наличии околоклапанной регургитации. Биопротезы (свиные клапаны) редко вызывают механический гемолиз.

Протезированный митральный клапан реже вызывает гемолиз, т.к. трансклапанный градиент давления в этом случае ниже.

Тяжелый гемолиз возможен после закрытия дефекта межпредсердной перегородки типа ostium primum или атриовентрикулярного канала заплатой из синтетического материала.

Умеренное сокращение срока жизни эритроцитов с легкой анемией или без анемии иногда наблюдается при тяжелом обызвествлении аортального клапана.

Механический гемолиз обнаружен также у больных, перенесших аортобедренное шунтирование.

Разрушение эритроцитов протезированными клапанами – результат одновременного действия нескольких факторов:

  • силы сдвига, действующей на мембрану эритроцитов при турбулентном токе крови, когда кровь под высоким давлением проталкивается через маленькое отверстие;

  • прямого механического повреждения эритроцитов в момент закрытия запирательного элемента;

  • отложения фибрина на участках, где опорное кольцо клапана неплотно прилегает к тканям сердца.

В тяжелых случаях уровень гемоглобина падает до 50–70 г/л, появляются ретикулоцитоз, шизоциты, снижается содержание гаптоглобина, повышается активность ЛДГ, возникают гемоглобинемия и гемоглобинурия. Потеря железа с мочой (в виде гемоглобина или гемосидерина) может привести к его дефициту. Изредка становится положительной прямая проба Кумбса.

Лечение: при дефиците железа назначают внутрь препараты железа (см. железодефицитные анемии). Повышение уровня гемоглобина в результате такого лечения может снизить сердечный выброс и уменьшить интенсивность гемолиза. Ограничение физической активности также уменьшает интенсивность гемолиза. Если эти меры безуспешны, необходимо полностью устранить околоклапанную регургитацию или поменять протез.

^ Микроангиопатическая гемолитическая анемия. Отложения фибрина на стенках артериол могут образоваться при тромботической тромбоцитопенической пурпуре и гемолитико-уремическом синдроме, при патологии сосудистой стенки (гипертонический криз, эклампсия, отторжение трансплантированной почки, диссеминированные злокачественные опухоли, гемангиомы) и при ДВС-синдроме. Проходя под давлением сквозь переплетенные нити фибрина, эритроциты разрушаются.

^ Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура. Причина тромботической тромбоцитопенической пурпуры неизвестна, но ее проявления можно объяснить образованием тромбоцитарных микротромбов и отложением фибрина. Артериолы заполнены гиалиновыми массами, состоящими, по-видимому, из фибрина и тромбоцитов. Такие же отложения обнаруживают под эндотелием в незакупоренных тромбами сосудах.

Иммунофлюоресцентное окрашивание выявляет в отложениях иммуноглобулины и компоненты комплемента. Часто образуются микроаневризмы артериол. Связь заболевания с беременностью, СПИДом, СКВ, системной склеродермией и синдромом Шегрена подтверждает его иммунную природу. Заболевание обусловлено выходом из поврежденного эндотелия фактора фон Виллебранда и других веществ, вызывающих спонтанную агрегацию тромбоцитов. В число причин тромботической тромбоцитопенической пурпуры входят также метастазы рака, высокодозная химиотерапия, лечение митомицином.

Для классической тромботической тромбоцитопенической пурпуры характерны пять признаков: ГА с фрагментацией эритроцитов и признаками внутрисосудистого гемолиза, тромбоцитопения, общемозговые и очаговые неврологические симптомы, ОПН; лихорадка.

Наличие и выраженность этих признаков зависят от числа и локализации пораженных артериол.

Анемия может быть как легкой, так и тяжелой. Тяжесть тромбоцитопении соответствует тяжести анемии. Неврологическая симптоматика и нарушение функции почек появляются при выраженной тромбоцитопении (менее 20000–30000/мкл). Лихорадка бывает не всегда.

Начало заболевания может быть острым, длится от нескольких суток до нескольких недель и даже месяцев. Протеинурию и умеренные проявления уремии можно обнаружить уже при первичном обследовании. С развитием почечной недостаточности происходит дальнейшее повышение уровня мочевины, креатинина и снижение диуреза.

Неврологическая симптоматика отмечалась более чем у 90% умерших от тромботической тромбоцитопенической пурпуры больных. Основными её проявлениями являются угнетение или помрачение сознания, эпилептические припадки, гемипарез, афазия, дефекты полей зрения.

Основные причины смерти: поражение головного мозга, сосудов сердца или почек.

Диагностика. Сочетание ГА с отрицательной пробой Кумбса и наличием в крови обломков эритроцитов (шизоцитов), тромбоцитопенией, нормальными показателями коагулограммы, лихорадкой, неврологическими нарушениями и ОПН, считается патогномоничным для тромботической тромбоцитопенической пурпуры.

Биопсия кожи, мышц, десен, лимфоузлов и костного мозга выявляет изменения артериол, в которых обнаруживаются гиалиновые тромбы без признаков воспаления в сосудистой стенке.

Почти у 20% больных обнаруживают антинуклеарные антитела.

Нормальные уровни IgG и комплемента на тромбоцитах помогают дифференцировать тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру от васкулитов и СКВ, предрасполагающих к ее развитию. Показатели коагулограммы ПВ, АЧТВ, содержание фибриногена и продуктов деградации фибрина обычно в норме или лишь слегка отклонены от нее. Если же лабораторные данные указывают на значительное потребление факторов свертывания, диагноз тромботической тромбоцитопенической пурпуры сомнителен.

О тяжести заболевания судят по выраженности анемии и тромбоцитопении, а также по активности ЛДГ в сыворотке (она повышается в результате внутрисосудистого гемолиза).

Дифференциальный диагноз проводят с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой и синдромом Эванса (аутоиммунная тромбоцитопения плюс аутоиммунная гемолитическая анемия).

К дифференциально-диагностическим признакам тромботической тромбоцитопенической пурпуры относятся отрицательная прямая проба Кумбса и наличие шизоцитов в отсутствие микросфероцитоза.

Лечение. С появлением плазмафереза стало возможным сохранить жизнь более чем 90% больных. Большинству больных ежедневно или даже 2 раза в день необходим плазмаферез с переливанием свежезамороженной плазмы.

Тяжелое состояние и кома не являются противопоказаниями к плазмаферезу, если на фоне плазмафереза улучшаются лабораторные показатели, неврологические нарушения исчезают полностью. При увеличении числа тромбоцитов, снижении активности ЛДГ и числа шизоцитов, частоту процедур можно уменьшить, но продолжать лечение необходимо в течение нескольких недель и даже месяцев.

Излечения или заметного клинического улучшения удается добиться с помощью глюкокортикоидов в высоких дозах и антиагрегантов (дипиридамол, сульфинпиразон, декстран, аспирин). Применяют спленэктомию и антиагреганты. В отсутствие реакции на плазмаферез показаны иммунодепрессанты (винкристин, циклофосфамид) и спленэктомия. Рецидивы возникают в 10% случаев, хорошо поддаются лечению.

Переливание тромбоцитов противопоказано, так как оно способно усилить тромбообразование.
1   ...   18   19   20   21   22   23   24   25   ...   32

Схожі:

Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие для самостоятельной работы студентов Специальности: 060101 «Лечебное дело»
«Основы социологии и политологии», специальности: 060101 «Лечебное дело», 060102 «Акушерское дело», 060109 «Сестринское дело», 060104...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие Рекомендовано Министерством общего и профессионального...
Г17 Введение в психологию: Учебное пособие для вузов. М.: «Книжный дом «Университет», 1999. 332 с
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconСборник тестовых заданий с эталонами ответов для студентов 3 курса,...
Патофизиология: сборник тестовых заданий с эталонами ответов для студентов 3 курса, обучающихся по спец. 060101 – лечебное дело,...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» icon«безопасность ведения горных работ и горноспасательное дело» учебное...
Учебное пособие предназначено для студентов горных специальностей (направление подготовки специалистов 130400 «Горное дело»)
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconТесты программного обучения и контроля знаний студентов по курсу...
Учебное пособие для студентов ІІІ курса медицинского факультета предназначено для проведения рубежных промежуточных и заключительных...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие С. Маленькое 2013г. Учебное пособие подготовлено...
Учебное пособие предназначено для студентов экономических специальностей, преподавателей вузов, руководителям, широкого круга специалистов...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие для студентов педагогических учебных заведений
Педагогика. Учебное пособие для студентов педаго гических вузов и педагогических колледжей / Под ред. П. И. Пидкасистого. М: Педагогическое...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие Рекомендовано умо по специальностям
В качестве важнейшей особенности культуры подчеркивается ее сложность, что и порождает серьезные проблемы познания культуры. Отсюда...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие Челябинск
Учебное пособие предназначено для студентов технических специальностей при изучении современных металлургических процессов производства...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие Якутск, 2008 Федеральное агентство по образованию...
Рецептура в алгоритмах – учебное пособие для аудиторной и самостоятельной работы студентов по разделу «Общая рецептура», предназначено...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Школьные материалы


База даних захищена авторським правом © 2013
звернутися до адміністрації
mir.zavantag.com
Головна сторінка