Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело»




НазваУчебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело»
Сторінка21/32
Дата конвертації03.12.2013
Розмір4.28 Mb.
ТипУчебное пособие
mir.zavantag.com > Медицина > Учебное пособие
1   ...   17   18   19   20   21   22   23   24   ...   32
^

Уменьшение синтеза миоглобина ведет к мышечной гипотонии и дистрофии.

Истощение клеточных ферментов (цитохромоксидаз), участвующих в основных видах обмена, приводит к нарушению трофики клеток и тканей, их дегенеративным изменениям – сидеропении.

^

Недостаточное поступление железа в костный мозг обусловливает нарушение эритропоэза.

Снижение активности некоторых железосодержащих ферментов в лейкоцитах нарушает их фагоцитарную и бактерицидную функции и угнетает защитные иммунные реакции.



Классификация.

По этиологии:

Вследствие хронических кровопотерь (хроническая постгеморрагическая анемия)

Вследствие повышенного расхода железа (повышенной потребности в железе)

Вследствие недостаточного исходного уровня железа (у новорожденных и детей младшего возраста)

Алиментарная (нутритивная)

Вследствие недостаточного всасывания в кишечнике

Вследствие нарушения транспорта железа

^ По степени тяжести:

Легкая (содержание Hb 90–110 г/л)

Средняя (содержание Hb 70–90 г/л)

Тяжелая (содержание Hb менее 70 г/л)
Клиническая картина. Легкая степень анемии чаще протекает бессимптомно.

При наличии явных клинических проявлений ЖДА можно выделить два важнейших синдрома.

^ Анемический синдром (вследствие снижения содержания Hb и эритроцитов) – слабость, утомляемость, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, сердцебиение, одышка при физической нагрузке, могут быть обмороки, у больных с ИБС наблюдается обострение заболевания, учащение приступов.

Объективно: характерны бледность кожи и видимых слизистых. Анемия обусловливает развитие миокардиодистрофии, которая проявляется одышкой, тахикардией, часто аритмией. При аускультации сердца выслушивается негромкий систолический шум функционального характера, тахикардия, возможна артериальная гипотензия. При тяжелой и длительной анемии миокардиодистрофия может привести к выраженной недостаточности кровообращения.

^ Сидеропенический синдром (вследствие тканевого дефицита железа):

– извращение вкуса и обоняния: пристрастие к мелу, зубному порошку, глине, углю, сырому тесту; к запахам бензина, ацетона, лаков, красок и др.;

– дистрофические изменения кожи (сухость, шелушение) и ее придатков (тусклость, ломкость и выпадение волос; истончение, ломкость и поперечная исчерченность ногтей, появление койлонихий – ложкообразно вогнутых ногтей)

– ангулярный стоматит – трещины, «заеды» в углах рта;

– глоссит – жжение языка, атрофия сосочков – «лакированный» язык, склонность к пародонтозу и кариесу

– атрофические изменения слизистой оболочки ЖКТ – дисфагия, атрофический гастрит и энтерит

– симптом «голубых» склер (глаза Мальвины) – в результате дефицита железа нарушается синтез коллагена в склере, она истончается и через нее просвечивает сосудистая оболочка глаза

– предрасположенность к ОРВИ и хроническим инфекциям из-за снижения иммунитета.
Диагностика. Важнейшим исследованием является общий анализ крови, в котором отмечается снижение Hb и эритроцитов, снижение цветового показателя (гипохромная анемия), среднего содержания Hb в эритроцитах, микроцитоз, анизоцитоз (эритроциты различной величины), пойкилоцитоз (различной формы), может быть увеличение СОЭ до 2025 мм/ч.

В биохимическом анализе крови – характерно снижение уровня сывороточного железа (в норме у мужчин – 13–30 мкмоль/л, у женщин – 11–25 мкмоль/л), ферритина (в норме у мужчин – 85–130 мкг/л, у женщин – 58–150 мкг/л). Одновременно отмечается повышение общей (в норме 44,8–70 мкмоль/л) и латентной (в норме 28,8–50,4 мкмоль/л) железосвязывающей способности сыворотки, снижение процента насыщения трансферрина железом (в норме 25–40%).

На ЭКГ регистрируется снижение амплитуды зубца Т, он может быть отрицательным, возможна экстрасистолия.

Таким образом, ведущие диагностические критерии ЖДА – микроцитарный гипохромный характер анемии, снижение содержания сывороточного железа и ферритина, повышение общей и латентной железосвязывающей способности сыворотки.

После установления диагноза ЖДА врач обязан выяснить причину и источник кровопотери. Проводится весь комплекс необходимых исследований (эндоскопическое, рентгенологическое и ультразвуковое исследование желудочно-кишечного тракта, гинекологическое обследование, исследование кала на скрытую кровь в реакции Грегерсена, рентгенологическое исследование органов грудной клетки и др.).
^ Дифференциальный диагноз. Проводится с талассемиями, сидеробластной анемией. Для талассемий характерны наследственный характер, гемолиз, увеличение размеров селезенки, ретикулоцитоз, повышение непрямого билирубина, мишеневидная форма эритроцитов. При сидеробластной анемии также наблюдается гемолиз, характерен гемосидероз, особенностью этой анемии является повышенное содержание сывороточного железа и ферритина, наличие сидеробластов в костном мозге.
Лечение. Основная задача – устранение причины дефицита железа. Восстановить запасы железа только диетой невозможно, так как всасывание железа из пищевых продуктов ограничено. В рационе необходимо увеличить количество животных белков (говядина, телятина, печень).

Если нет синдрома нарушенного всасывания, то препараты железа нужно принимать перорально, при этом необходимо учитывать содержание в таблетке ионов железа (двухвалентного Fe2+ или трехвалентного Fe3+)

В организм больного в сутки должно поступать не менее 20–30 мг двухвалентного железа, что может быть обеспечено суточной дозой 100 мг. При эффективной терапии препаратами железа через 812 дней в крови повышается количество ретикулоцитов. Повышение гемоглобина отмечают обычно с 3-й недели терапии. После достижения концентрации Hb 120 г/л прием препаратов железа продолжают еще 1–2 месяца.

^ Пероральные препараты железа: железа сульфат, железа глюконат, сорбифер-дурулес (наиболее рекомендуемый в связи с выоским содержанием сульфата железа – 320 мг), ферроплекс, актиферрин, тардиферрон, фенюльс. При нарушенном всасывании железа в кишечнике предпочтительно назначение парентеральных препаратов железа.

^ Парентеральные препараты железа: феррум-лек, ферковен, венофер имеют ограниченные показания к применению, что обусловлено рядом побочных эффектов препаратов, недостаточно физиологичным усвоением парентерального железа. При внутривенном введении они высокоаллергенны, при внутримышечном – болезненны и накапливаются в тканях, оставляют пигментацию. Основным показанием к назначению парентеральных препаратов железа является нарушение его всасывания в кишечнике.

^ Заместительная терапия. Трансфузию эритроцитарной массы проводят только по жизненным показаниям, учитывая известные осложнения, связанные с переливанием донорских препаратов крови, кроме того, при хронической ЖДА больной часто адаптирован к низким показателям гемоглобина. Таким образом, основное лечение проводится препаратами железа внутрь.
Профилактика.

Первичная – заключается в употреблении продуктов с высоким содержанием железа (мясо, печень, сыр, творог, желток, гречневая крупа) лицами группы риска (беременные, доноры, подростки, женщины с полименореей).

Вторичная – при продолжающихся кровопотерях профилактический прием препаратов железа.
^ Течение и прогноз ЖДА благоприятны при своевременной диагностике и адекватной терапии, устранении этиологического фактора, регулярной вторичной профилактике дефицита железа.
^ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
Гемолитические анемии (ГА) характеризуются повышенным распадом эритроцитов и укорочением продолжительности их жизни, которая в физиологических условиях составляет 100–120 дней. Стареющие эритроциты подвергаются разрушению в синусах селезенки, а также в костном мозге.

При ГА продолжительность жизни эритроцитов укорачивается до 12–14 дней. Патологический гемолиз может быть преимущественно внутриклеточным или внутрисосудистым. Внутриклеточный распад эритроцитов происходит в клетках ретикулогистиоцитарной системы, главным образом в селезенке, и сопровождается повышением в сыворотке непрямого билирубина, увеличением экскреции уробилина с мочой и калом, образованием камней в желчном пузыре и протоках. При внутрисосудистом гемолизе гемоглобин поступает в повышенном количестве в плазму и выделяется с мочой в неизмененном виде или в виде гемосидерина. Последний может откладываться во внутренних органах (гемосидероз). По течению гемолиз может быть острым или хроническим.

Все ГА делятся на врожденные (наследственные) и приобретенные. Наследственные ГА являются следствием различных генетических дефектов структуры мембран эритроцитов, которые становятся функционально неполноценными и нестойкими. Приобретенные ГА связаны с иммунными нарушениями, воздействием различных факторов, способствующих разрушению эритроцитов (образование антител, гемолитические яды, механические воздействия и пр.).
^ КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКИХ АНЕМИЙ:

I. Наследственные гемолитические анемии:

Наследственный микросфероцитоз (микросфероцитарная гемолитическая анемия – болезнь Минковского-Шоффара), пойкилоцитоз, стоматоцитоз и др. Обусловлен недостаточностью ферментов в эритроцитах: гексокиназы, глюкозо -6-фосфат дегидрогеназы, пируваткиназы и др.

^ II. Приобретенные гемолитические анемии:

Гемолитические анемии при гиперспленизме.

Иммунные гемолитические анемии:

Аутоиммунная гемолитическая анемия при внесосудистом гемолизе.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми антителами.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с холодовыми антителами

(внутрисосудистый гемолиз):

болезнь холодовых агглютининов,

пароксизмальная холодовая гемоглобинурия.

Лекарственная иммунная гемолитическая анемия.

Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия.

Гемолитические анемии, обусловленные механическим повреждением эритроцитов:

маршевая гемоглобинурия,

гемолитическая анемия при протезировании сосудов и клапанов сердца.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия.

Далее будут приведены основные наиболее частые формы ГА.

^ Наследственный микросфероцитоз или болезнь Минковского-Шоффара.

Сущность патологического процесса заключается в дефекте структуры мембран эритроцитов, – отсутствует белок мембраны эритроцитов спектрин. Заболевание характеризуется появлением шаровидных эритроцитов (микросфероцитов), наследуется по аутосомно-доминантному пути. Распространенность его составляет 1 на 1000–4500.

^ Костный мозг при этом продуцирует неполноценные эритроциты, с меньшим диаметром. Мембрана таких эритроцитов обладает повышенной проницаемостью для ионов натрия, что приводит к их набуханию. Основным местом гемолиза является селезенка.

Клинические проявления: анемия, спленомегалия и желтуха.

В течение длительного периода единственным признаком заболевания является желтушное окрашивание склер и кожи. Течение волнообразное. Желтуха обусловлена непрямой гипербилирубинемией, часто образуются пигментные желчные камни. Содержание непрямого билирубина в крови повышено до 50–70 мкмоль/л.

В костном мозге возникает компенсаторная гиперплазия эритроидного ростка. Кардинальным симптомом наследственного микросфероцитоза является спленомегалия. Возможно развитие гепатомегалии. У лиц среднего и пожилого возраста встречаются плохо поддающиеся лечению трофические язвы голени, связанные с агглютинацией и распадом эритроцитов в мелких капиллярах конечностей.

Течение заболевания может проявляться гемолитическими кризами, характеризующимися резким усилением симптомов на фоне непрерывного продолжающегося гемолиза. Гемолитические кризы возникают после интеркуррентных инфекций (обычно парвовирусной), переохлаждения, у женщин в связи с беременностью.

Диагностика: в мазке крови преобладают микросфероциты (малые эритроциты сферической формы). Средний эритроцитарный объем обычно в норме или слегка снижен, а средняя концентрация гемоглобина в эритроците увеличена до 350400 г/л. Количество ретикулоцитов увеличено.

Отмечается снижение осмотической резистентности эритроцитов по отношению к гипотоническим растворам хлористого натрия, что свидетельствует о преобладании в крови неполноценных эритроцитов.

Число лейкоцитов и тромбоцитов обычно в пределах нормы. При гемолитических кризах отмечается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево.

Дифференциальная диагностика проводится:

с аутоиммунной ГА, для которой характерна положительная прямая проба Кумбса.

Лечение: При стабильном течении и отсутствии анемии, каких-либо особых методов лечения не требуется.

Показана спленэктомия, после которой наступает практическое излечение, несмотря на то, что эритроциты сохраняют свои патологические свойства (микросфероцитоз, снижение осмотической резистентности). Спленэктомия показана при частых гемолитических кризах, резкой анемизации больных, инфарктах селезенки, приступах почечной колики.

Наследственный микросфероцитоз может осложниться желчнокаменной болезнью. Нельзя проводить холецистэктомию без спленэктомии, так как результатом может стать образование камней во внутрипеченочных желчных протоках.

Всем больным, которым предстоит спленэктомия, проводят иммунизацию пневмококковой вакциной. С профилактической целью при гемолизе назначают фолиевую кислоту 1 мг в сутки внутрь. В качестве предоперационной подготовки анемизированных больных показаны переливания эритроцитарной массы.
1   ...   17   18   19   20   21   22   23   24   ...   32

Схожі:

Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие для самостоятельной работы студентов Специальности: 060101 «Лечебное дело»
«Основы социологии и политологии», специальности: 060101 «Лечебное дело», 060102 «Акушерское дело», 060109 «Сестринское дело», 060104...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие Рекомендовано Министерством общего и профессионального...
Г17 Введение в психологию: Учебное пособие для вузов. М.: «Книжный дом «Университет», 1999. 332 с
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconСборник тестовых заданий с эталонами ответов для студентов 3 курса,...
Патофизиология: сборник тестовых заданий с эталонами ответов для студентов 3 курса, обучающихся по спец. 060101 – лечебное дело,...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» icon«безопасность ведения горных работ и горноспасательное дело» учебное...
Учебное пособие предназначено для студентов горных специальностей (направление подготовки специалистов 130400 «Горное дело»)
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconТесты программного обучения и контроля знаний студентов по курсу...
Учебное пособие для студентов ІІІ курса медицинского факультета предназначено для проведения рубежных промежуточных и заключительных...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие С. Маленькое 2013г. Учебное пособие подготовлено...
Учебное пособие предназначено для студентов экономических специальностей, преподавателей вузов, руководителям, широкого круга специалистов...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие для студентов педагогических учебных заведений
Педагогика. Учебное пособие для студентов педаго гических вузов и педагогических колледжей / Под ред. П. И. Пидкасистого. М: Педагогическое...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие Рекомендовано умо по специальностям
В качестве важнейшей особенности культуры подчеркивается ее сложность, что и порождает серьезные проблемы познания культуры. Отсюда...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие Челябинск
Учебное пособие предназначено для студентов технических специальностей при изучении современных металлургических процессов производства...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие Якутск, 2008 Федеральное агентство по образованию...
Рецептура в алгоритмах – учебное пособие для аудиторной и самостоятельной работы студентов по разделу «Общая рецептура», предназначено...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Школьные материалы


База даних захищена авторським правом © 2013
звернутися до адміністрації
mir.zavantag.com
Головна сторінка