Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело»




НазваУчебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело»
Сторінка17/32
Дата конвертації03.12.2013
Розмір4.28 Mb.
ТипУчебное пособие
mir.zavantag.com > Медицина > Учебное пособие
1   ...   13   14   15   16   17   18   19   20   ...   32
Лечение в восстановительном периоде ОПН

В восстановительном периоде постепенно расширяется диета, возможен переход даже к столу №15 с исключением раздражающих почки продуктов. Продолжается лечение основного заболевания. Больные нуждаются в диспансерном наблюдении. В дальнейшем назначается санаторно-курортное лечение при отсутствии противопоказаний со стороны основного заболевания.
Прогноз. На показатель выживаемости влияют возраст больных и в решающей степени характер основного заболевания. При изолированной акушерской ОПН летальность не превышает 8–15%, при присоединении легочной, сердечной и печеночной недостаточности она повышается до 70%, а при сочетанном поражении органов – до 100%. У выживших больных полное восстановление функции почек наблюдается в 35–40% случаев, частичное – в 10–15%, а 1–3% больных переводятся на постоянную заместительную терапию. После перенесенной ОПН у взрослых наиболее частым осложнением являются инфекция мочевых путей и хронический пиелонефрит с последующим возможным исходом в ХПН.
^ ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Определение. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – патологический симптомокомплекс, обусловленный резким уменьшением числа и функции нефронов, приводящий к нарушению экскреторной и инкреторной функции почек, гомеостаза, расстройству всех видов обмена веществ, кислотно-щелочного равновесия, деятельности всех органов и систем. Совокупность всех клинических и лабораторных признаков, развивающихся при ХПН, называется уремией.
Классификация. Общепринятой классификации ХПН не существует. Наиболее существенными критериями во всех классификациях являются содержание в крови креатинина и скорость клубочковой фильтрации (СКФ). С клинической позиции для оценки прогноза и выбора лечебной тактики целесообразно выделять три стадии ХПН.

  • ^ Начальная (латентная) – СКФ > 40 мл/мин. Клинически проявляется полиурией, умеренной анемией, артериальной гипертензией (у 50% больных). Лабораторно характеризуется легкой анемией.

  • Консервативная стадия – СКФ 1040 мл/мин. Клинически: полиурия, никтурия, артериальная гипертензия (у большинства больных). Лабораторно выявляется умеренная анемия, уровень креатинина 145–700 мкмоль/л.

  • ^ Терминальная стадия – СКФ < 10 мл/мин. Клинически проявляется олигурией, лабораторно – выраженной анемией, гиперкалиемией, гипернатриемией, гипермагниемией, гиперфосфатемией, метаболический ацидозом, уровнем креатинина более 700–800 мкмоль/л.

Если на первых двух стадиях ХПН можно использовать медикаментозные методы лечения, поддерживающие остаточные функции почек, то в терминальной стадии эффективны только методы заместительной терапии – хронический диализ или трансплантация почки.
Эпидемиология. Распространённость ХПН составляет 50–60 случаев на 100000 взрослого населения, заболеваемость – 5–10 случаев на 100000. Чаще развивается у взрослых. В 2001 году заболеваемость составила 3,9 на 100000 населения.
Этиология. Основные причины ХПН:

– поражения клубочков, канальцев, интерстиция почек (хронический гломерулонефрит, подострый гломерулонефрит, хронический интерстициальный нефрит, хронический пиелонефрит, туберкулез и амилоидоз почек);

– врожденные заболевания почек;

– системные заболевания;

– заболевания сердца и сосудов (гипертоническая болезнь, стеноз почечных артерий);

– эндокринные и обменные заболевания (сахарный диабет, гиперпаратериоз, подагра);

– обструктивные заболевания верхних и нижних мочевых путей с присоединением хронического пиелонефрита.
Патогенез. Патогенетические механизмы ХПН зависят от этиологии, вышеприведенных факторов. Однако, несмотря на их разнообразие, морфологические изменения в почках однотипны и сводятся к развитию склеротических процессов, запустеванию клубочков с утратой морфологических особенностей исходного патологического процесса и гипертрофией оставшихся нефронов. Эти нефроны неполноценны в структурном и функциональном отношении, степень усиления их функции недостаточна.

^ Нефросклероз сопровождается задержкой выделения из организма продуктов азотистого обмена и расстройством водного, электролитного, осмотического и КЩР. В оставшихся функционирующих нефронах развиваются гиперфильтрация и внутриклубочковая гипертензия, способствующие дальнейшему прогрессированию ХПН. Повышается выработка гормонов, играющих роль уремических токсинов: АДГ, натрийуретического фактора (атриопептина), ПТГ (наиболее токсичного).

При дальнейшем прогрессировании, помимо основных патогенетических факторов, подключаются другие

неспецифические механизмы: артериальная гипертензия, гиперфосфатемия, гипокальциемия, гиперлипидемия, гипергликемия, гиперурикемия;

усугубляющие факторы: интеркуррентные инфекции, обструкции мочеточников, инфекции мочевых путей, беременность, аллергические реакции, нефротоксичность лекарственных средств, гипонатриемия, гиперкалиемия, гиповолемия, дегидратация, кровопотеря.
Патоморфология. Морфологическая картина почек при ХПН зависит от основного заболевания, но чаще всего наблюдают замещение паренхимы соединительной тканью и их сморщивание (уменьшение размеров и увеличение их плотности).
^ Клинические проявления. Кожа: сухая, бледная, с желтым оттенком (задержка урохромов). Наблюдаются геморрагические высыпания (петехии, экхимозы), расчесы при наличии зуда. В терминальной стадии ХПН возникает «припудренность» кожи (за счет выделения через поры мочевой кислоты).

^ Водно-электролитные нарушения: полиурия с никтурией как проявление нарушения концентрационной функции почек – в начальной и консервативной стадиях, олигурия с гипергидратацией, отёчным синдромом в терминальной стадии. Гипокалиемия может наступить при передозировке диуретиков или профузной диарее, в таком случае у пациентов появляются жалобы на мышечную слабость, одышку, выявляется гипервентиляция.

^ В начальной и консервативной стадиях наблюдается гипонатриемия, для которой характерны: жажда, слабость, снижение тургора кожи, ортостатическая артериальная гипотензия, повышение гематокрита и уровня общего белка сыворотки крови.

^ В терминальной стадии при СКФ < 15–20 мл/мин - гипернатриемия, проявляющаяся вне- и внутриклеточной гипергидратацией, объёмно-натрийзависимой артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью; гиперкалиемией (мышечные параличи, острая дыхательная недостаточность, брадикардия, АВ–блокада), особенно при повышенном содержании калия в пище, гиперкатаболизме, олигурии, метаболическом ацидозе, а также приеме спиронолактона, ингибиторов АПФ, β-адреноблокаторов и гипоальдостеронизме.

^ Нарушения фосфорно-кальциевого обмена: гиперфосфатемия в сочетании с гипокальциемией (признак гиперпаратиреоза), остеопорозом, либо гипофосфатемия (при синдроме нарушения всасывания, приёме антацидов, гипервентиляции, недостатке витамина D) и снижение сократительной способности миокарда, усугубление метаболического ацидоза.

Особенности нарушения кислотно-щелочного состояния: гиперхлоремический компенсированный ацидоз, метаболический ацидоз, дыхание Куссмауля, усугубление гиперкалиемии.

^ Нарушения азотистого баланса: азотемия – увеличение концентрации в крови креатинина, мочевины, мочевой кислоты при СКФ < 40 мл/мин; уремический энтероколит, вторичная подагра, запах аммиака изо рта.

^ Изменения легких и сердечно-сосудистой системы: застой крови в легких и их отек при уремии могут наблюдаться в результате задержки жидкости. Рентгенологически выявляют застойные явления в корнях легких, имеющие форму «крыльев бабочки». Эти изменения исчезают на фоне гемодиализа. Плеврит при ХПН может быть сухим и экссудативным. Экссудат обычно имеет геморрагический характер и содержит небольшое количество мононуклеарных фагоцитов.

^ Артериальная гипертензия часто сопутствует ХПН. Возможно развитие злокачественной артериальной гипертензии с энцефалопатией, судорожными припадками, ретинопатией.

Перикардит при адекватном ведении больных ХПН отмечают редко. Клинические проявления его неспецифичны, он может быть как фибринозным, так и выпотным. Поражение миокарда возникает на фоне гиперкалиемии, дефицита витаминов, гиперпаратиреоза. При объективном исследовании удается обнаружить приглушенность тонов, «ритм галопа», систолический шум, расширение границ сердца, различные нарушения ритма.

^ Атеросклероз коронарных и мозговых артерий при ХПН может иметь прогрессирующее течение. Инфаркт миокарда, острая левожелудочковая недостаточность, аритмии особенно часто наблюдаются при инсулиннезависимом сахарном диабете в стадии ХПН.

^ Гематологические нарушения. Анемия при ХПН носит нормохромный нормоцитарный характер, основная её причина – снижение выработки эритропоэтина в почках. Нарушения кроветворения и иммунитета проявляются также лимфоцитопенией, геморрагическим диатезом, повышенной восприимчивостью к инфекциям, спленомегалией и гиперспленизмом, лейкопенией, гипокомплементемией.

^ Неврологические симптомы: уремическая энцефалопатия – ухудшение памяти, сонливость, спутанность сознания и кома (развиваются постепенно или внезапно); уремическая полинейропатия – синдром «беспокойных ног», парестезии (жжение в нижних конечностях), на поздних стадиях парезы.

^ Желудочно-кишечные расстройства: анорексия, тошнота, рвота, стоматит, паротит, эрозивные поражения ЖКТ, опасные возможными кровотечениями.
Диагностика. Лабораторные данные:

Общий анализ крови: Признаки нормохромной нормоцитарной анемии, лимфопения тромбоцитопения, снижение гематокрита, увеличение времени кровотечения.

^ Биохимический анализ крови: азотемия – повышение содержания креатинина и мочевины в сыворотке, увеличение содержания мочевой кислоты; гиперлипидемия (IV типа).

Характерны также повышение концентрации паратгормона, глюкозы и снижение чувствительности периферических тканей к инсулину; гиперфосфатемия, гиперкалиемия или реже гипокалиемия (при полиурии), гипонатриемия, гипернатриемия, гипохлоремия, гипермагниемия (в терминальной стадии), гипокальциемия, ацидоз (рН < 7,37, снижение бикарбонатов крови).

^ Общий анализ мочи: протеинурия, эритроцитурия, лейкоцитурия, изостенурия, гипостенурия.

Специальные исследования:

определение СКФ в пробе Реберга-Тареева.

УЗИ: уменьшение размеров почек (сморщивание) либо их увеличение (поликистоз, амилоидоз, опухоль). Возможно обнаружение: конкрементов, обструкции просвета мочеточника с расширением лоханки и чашечек.

^ Компьютерная томография определяет доброкачественный или злокачественный генез кистозных образований.

Ретроградная пиелография (при подозрении на окклюзию мочевыводящих путей либо аномалию их строения), артериография (при подозрении на стеноз почечной артерии), каваграфия (при подозрении на восходящий тромбоз нижней полой вены).

^ Радиоизотопная ренография. Для ХПН характерны уплощение ренографической кривой и задержка выделения изотопа. При нарушении проходимости почечных артерий уменьшается первый подъём кривой (сосудистой фазы); а при стазе мочи на изотопной ренограмме отсутствует снижение кривой в третьей фазе (фазе экскреции).

^ Морфологическое исследование (пункционная биопсия почек с гистологией) проводится с целью установления соответствующего варианта гломерулонефрита и на стадии ХПН не имеет диагностического значения, но может быть опасной из-за возможных кровотечений.
^ Дифференциальный диагноз. Трудности представляет определение нозологической причины ХПН на поздней стадии, а в ряде случаев необходимо дифференцировать данное осложнение от ОПН. При этом в пользу ХПН говорит стойкая анемия, полиурия, артериальная гипертензия, глубокие органные нарушения, особенно желудочно-кишечного тракта.
Лечение включает:

  • воздействие на основное заболевание;

  • строгую диету, режим, адекватный прием жидкости;

  • коррекцию артериальной гипертензии, водно-электролитного баланса, КЩС, анемии, нарушений фосфорно-кальциевого обмена;

  • почечную заместительную терапию (гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки).

Диета. В начальной стадии – диета №7, при выраженной ХПН – диеты №7а или №7б; больным, находящимся на хроническом гемодиализе, показана диета №7г.

Принципы диеты. Адекватное поступление калорий за счёт жиров и углеводов, снижение потребления белка до 0,6 г/кг (60% белков в рационе – животного происхождения). Ограничение белка в диете замедляет прогрессирование ХПН и снижает риск смерти.

При гиперкалиемии и концентрации креатинина в сыворотке крови более 150 мкмоль/л показаны ограничение продуктов, содержащих соли калия (урюк, изюм, картофель), снижение потребления фосфора (ограничение молочных продуктов) и магния (зерновых и бобовых продуктов, отрубей, рыбы, творога).

Объём употребляемой жидкости определяют с учетом уровня натрия в крови, ОЦК, диуреза, артериальной гипертензии и сердечной недостаточности. Обычно этот объем должен превышать суточный диурез на 500 мл. При полиурии иногда необходимо употреблять до 2–3 л жидкости в сутки. Необходимо ограничение потребления поваренной соли до 3–8 г/сут; при гиповолемии и/или повышенной экскреции натрия с мочой ограничение потребления соли не рекомендуется.

Диета должна способствовать регулярному, желательно ежедневному опорожнению кишечника, т. е должна оказывать «послабляющее» действие с целью выведения уремических токсинов, выделяющихся в кишечник при ХПН в повышенном количестве.

Коррекция основных нарушений при ХПН.

Коррекция артериальной гипертензии. Целевое АД – 130/80 мм рт.ст. С целью снижения повышенного АД применяются мочегонные средства (при уровне креатинина сыворотки крови более 200 мкмоль/л показаны петлевые диуретики). Ингибиторы АПФ уменьшают протеинурию, замедляют прогрессирование ХПН (основной инструмент так называемой нефропротективной терапии, доказанным нефропротективным эффектом также обладают недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, β-адреноблокаторы). Адекватного антигипертензивного эффекта у 70% больных удается добиться сочетанием лекарственных средств различных групп, например: блокатор кальциевых каналов + ингибитор АПФ + препарат центрального действия, ингибитор АПФ + диуретик, β-блокатор + α-адреноблокатор.

^ Коррекция водно-электролитного баланса: при гипокальциемии, гипонатриемии – коррекция в диете, введение соответствующих препаратов внутрь и внутривенно. При гиперкалиемии – кальция глюконат или кальция карбонат, 200 мл 10–20% раствора глюкозы с 5–10 ЕД инсулина короткого действия, диуретики, гемодиализ.

^ Коррекция ацидоза проводится при концентрации бикарбоната в крови менее 18 ммоль/л. Назначают 4–5% раствор натрия гидрокарбоната 150–200 мл на одно введение. Объём вводимого 4,2% раствора гидрокарбоната рассчитывают по формуле V=0,3×ВЕ×m (V – объем 4,2% р-ра гидрокарбоната натрия в мл; ВЕ – сдвиг буферных оснований в моль/л; m – масса тела в кг).

^ Коррекция гиперазотемии – возможно проведение высоких очистительных клизм со слабощелочным раствором (4% раствор натрия гидрокарбоната), кишечного диализа, использование адсорбентов (активированный уголь), анаболических стероидов (нандролен) короткими курсами.

^ Коррекция гиперлипидемии. Гиперлипидемия может ускорять прогрессирование почечной недостаточности. Снижение уровня липидов при ХПН может замедлять прогрессирование заболевания почек, способствовать сохранению клубочковой фильтрации и снижению протеинурии. Наибольший липидоснижающий эффект в отношении ЛПНП у пациентов с ХПН получен при применении статинов: аторвастатин, ловастатин, флувастатин (эффективное снижение ЛПНП).

^ Лечение анемии. На ранних этапах развития нефрогенной анемии с относительным дефицитом железа возможно применение пероральных препаратов железа (целесообразнее применять трехвалентные препараты железа, например, мальтофер, обладающие хорошей переносимостью и отсутствием побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта). Назначается 100–200 мг элементарного железа ежедневно. Пероральное применение препаратов железа менее эффективно, чем парентеральное. При наличии желудочно-кишечных заболеваний, непереносимости пероральных препаратов железа, абсолютном дефиците железа, выраженной анемии показано назначение парентеральных препаратов железа. Доза препарата подбирается индивидуально в зависимости от выраженности дефицита железа. Обычно назначают 100 мг железа (например, сахарат железа – Венофер) 1 раз в неделю. Возможна монотерапия эритропоэтинами, например, эритропоэтином альфа (Эпрексом). Следует помнить, что «биоаналоги» (копии оригинальных эритропоэтинов) существенно отличаются по эффективности и частоте побочных эффектов. Эпрекс можно вводить как внутривенно, так и подкожно. Клинически значимое повышение концентрации гемоглобина обычно наблюдается не ранее, чем через 2 недели лечения (у некоторых пациентов – через 6–10 недель). По достижении оптимальной концентрации гемоглобина дозу следует уменьшить на 25–50% во избежание превышения оптимальной концентрации. Если же концентрация гемоглобина превышает 12,0 г/дл, то терапию препаратом Эпрекс следует временно прекратить. При лечении преддиализных пациентов фаза коррекции: 50 Ед/кг три раза в неделю подкожно или внутривенно. Поддерживающая фаза: обычная доза для поддержания оптимальной концентрации гемоглобина составляет от 17 до 33 Ед/кг три раза в неделю. При необходимости дозу можно поэтапно увеличивать (не чаще одного раза в 4 недели) на 25 Ед/кг три раза в неделю до достижения оптимальной концентрации гемоглобина. При переводе пациентов на заместительную почечную терапию лечение Эпрексом необходимо продолжить. Имеющиеся данные позволяют предположить, что для пациентов с тяжелой анемией (гемоглобин < 60 г/л) требуется большая поддерживающая доза, чем для пациентов с более легкой анемией.

Следует помнить, что наличие воспалительных заболеваний существенно ухудшает ответ на терапию эритропоэтинами. Для достижения более быстрого эффекта возможно применение комбинации эритропоэтина и железа. Дозы препаратов подбираются индивидуально.

^ Переливания крови и эритроцитарной массы проводятся по жизненным показаниям.

Коррекция почечной остеодистрофии. Показаны кальция глюконат или карбонат 2–4 г/сут в 2 приёма, алюминия гидроксид в начальной дозе 0,5–1г 2–3 р/сут.

^ Борьба с гиперфосфатемией. Если гиперкальциемия сохраняется, а концентрация фосфата в сыворотке крови нормальная, может быть назначен аналог витамина D кальцитриол в стартовой дозе 0,25–1 мкг/сут. Целевая сывороточная концентрация общего кальция составляет 2,5 ммоль/л, фосфатов – 0,8–1,5 ммоль/л. При тяжёлом некорригируемом гиперпаратиреозе показана паратиреоидэктомия.

Лечение гиперурикемии. При наличии клинических признаков подагры назначают аллопуринол 100 мг/сут.

^ Антибактериальные средства применяют при обострении пиелонефрита, инфекционных осложнениях (аминогликозиды противопоказаны).

Почечная заместительная терапия – гемодиализ, перитонеальный диализ показаны при СКФ < 5–10 мл/мин, сывороточном креатинине > 800–1200 мкмоль/л (при диабетическом гломерулосклерозе гемодиализ показан при СКФ < 1025 мл/мин, креатинине > 600–800 мкмоль/л), гиперкалиемии > 6,5–7 ммоль/л, энцефалопатии, коме, уремическом отёке лёгких.

^ Хирургическое лечение. Проводятся операции, направленные на устранение пре- и постренальных причин ХПН.

При окклюзии почечных артерий – баллонная ангиопластика, шунтирование, протезирование сосуда.

^ Трансплантация почки показана в терминальной стадии ХПН. Она противопоказана при тяжелых внепочечных заболеваниях: опухолях, поражениях сосудов сердца и головного мозга, инфекциях, активном гломерулонефрите. Относительными противопоказаниями являются заболевания мочевого пузыря или мочеиспускательного канала, окклюзии подвздошных и бедренных артерий, сахарный диабет, психические заболевания.

^ Особенности течения ХПН у беременных. Беременность при ХПН противопоказана. У сохранивших беременность функция почек снижается, часто присоединяется гестоз, развиваются осложнения у беременной и плода – невынашиваемая беременность, гипотрофия и гибель плода.
1   ...   13   14   15   16   17   18   19   20   ...   32

Схожі:

Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие для самостоятельной работы студентов Специальности: 060101 «Лечебное дело»
«Основы социологии и политологии», специальности: 060101 «Лечебное дело», 060102 «Акушерское дело», 060109 «Сестринское дело», 060104...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие Рекомендовано Министерством общего и профессионального...
Г17 Введение в психологию: Учебное пособие для вузов. М.: «Книжный дом «Университет», 1999. 332 с
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconСборник тестовых заданий с эталонами ответов для студентов 3 курса,...
Патофизиология: сборник тестовых заданий с эталонами ответов для студентов 3 курса, обучающихся по спец. 060101 – лечебное дело,...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» icon«безопасность ведения горных работ и горноспасательное дело» учебное...
Учебное пособие предназначено для студентов горных специальностей (направление подготовки специалистов 130400 «Горное дело»)
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconТесты программного обучения и контроля знаний студентов по курсу...
Учебное пособие для студентов ІІІ курса медицинского факультета предназначено для проведения рубежных промежуточных и заключительных...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие С. Маленькое 2013г. Учебное пособие подготовлено...
Учебное пособие предназначено для студентов экономических специальностей, преподавателей вузов, руководителям, широкого круга специалистов...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие для студентов педагогических учебных заведений
Педагогика. Учебное пособие для студентов педаго гических вузов и педагогических колледжей / Под ред. П. И. Пидкасистого. М: Педагогическое...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие Рекомендовано умо по специальностям
В качестве важнейшей особенности культуры подчеркивается ее сложность, что и порождает серьезные проблемы познания культуры. Отсюда...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие Челябинск
Учебное пособие предназначено для студентов технических специальностей при изучении современных металлургических процессов производства...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие Якутск, 2008 Федеральное агентство по образованию...
Рецептура в алгоритмах – учебное пособие для аудиторной и самостоятельной работы студентов по разделу «Общая рецептура», предназначено...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Школьные материалы


База даних захищена авторським правом © 2013
звернутися до адміністрації
mir.zavantag.com
Головна сторінка