Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело»




НазваУчебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело»
Сторінка12/32
Дата конвертації03.12.2013
Розмір4.28 Mb.
ТипУчебное пособие
mir.zavantag.com > Медицина > Учебное пособие
1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   ...   32

Клиника. Основным клиническим проявлением нефротического синдрома являются отеки, которые могут развиваться как постепенно, так и очень быстро. Вначале они заметны в области век, лица, поясничной области и половых органах, а затем распространяются на всю подкожную клетчатку, нередко достигая степени анасарки. На коже могут образовываться striae distensae. Появляются транссудаты в серозных полостях: гидроторакс, асцит, реже гидроперикард. Больные имеют характерный вид: бледные, с одутловатым лицом и опухшими веками.

Несмотря на выраженную бледность, анемия у больных обычно умеренная или отсутствует. Если у пациента развивается ХПН, анемия становится отчетливой.

При асците появляются диспепсические жалобы, у больных с гидротораксом и гидроперикардом наблюдается выраженная одышка.

Со стороны сердца могут отмечаться приглушенность тонов, появление систолического шума над верхушкой сердца, изменение конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ, экстрасистолия, реже другие нарушения ритма, что при отсутствии других заболеваний сердца можно трактовать как нефротическую дистрофию миокарда, обусловленную гипопротеинемией, электролитными и другими метаболическими нарушениями.

Описываются следующие клинические варианты течения нефротического синдрома:

эпизодический, наблюдающийся в начале основного заболевания с исходом в ремиссию, или рецидивирующий, когда рецидивы НС чередуются со спонтанными или лекарственными ремиссиями. Функции почек при таком течении долго сохраняются в пределах нормы.

Персистирующий вариант, когда НС упорно сохраняется в течение 5–8 лет, несмотря на активную терапию. Функции почек даже при упорном течении НС остаются в пределах нормы. Через 8–10 лет от начала развития нефротического синдрома у этих больных постепенно (без признаков обострения) формируется ХПН.

Прогрессирующий вариант течения – НС переходит за 1–3 года в стадию ХПН. Этот вариант, как правило, развивается изначально или связан с терминальным обострением почечного процесса.
^ Лабораторные данные. В общем анализе крови – гипохромная анемия (обусловлена потерей с мочой трансферрина, плохим всасывания железа в кишечнике, нарушением продукции эритропоэтина и высокой экскрецией его с мочой), увеличение СОЭ до 50–60 мм/ч.

^ Биохимический анализ крови: гипопротеинемия (содержание альбумина падает до 30–35 г/л), гипоальбуминемия, повышение α2- и γ-глобулинов, α2-макроглобулина, гаптоглобина, триглицеридов, β-липопротеидов, гиперхолестеринемия, увеличение уровня креатинина, мочевины.

В анализе мочи – массивная протеинурия (3,5–5г в сутки и более), цилиндрурия, микрогематурия, лейкоцитурия. Плотность мочи высокая, с развитием ХПН снижается.

^ Проба Реберга-Тареева: клубочковая фильтрация снижена, канальцевая реабсорбция повышена.

Программа обследования

1. Клинические анализы крови, мочи.

2. Анализ мочи по Зимницкому, Нечипоренко, определение суточной протеинурии.

3. Биохимическое исследование крови: содержание общего белка и его фракций, холестерина, триглицеридов, β-липопротеидов, мочевины, креатинина.

4. Проба Реберга-Тареева.

5. УЗИ почек.

6. Радиоизотопная ренография и сканирование почек.

7. ЭКГ.

8. Исследование глазного дна.
Лечение. Режим и лечебное питание. Больным с НС рекомендуется разумная физическая активность, так как гипокинезия может способствовать развитию тромбозов. Диета назначается бессолевая – поваренная соль ограничивается до 3 г в сутки. Максимально ограничиваются все пищевые продукты, содержащие натрий. Объем вводимой жидкости должен превышать суточный диурез лишь на 20–30 мл. Белок вводится в количестве 1,0 г на 1 кг массы тела в сутки при нормальной общей калорийности рациона. Белок должен обладать высокой биологической ценностью, пища должна быть богатой калием и витаминами.

При появлении почечной недостаточности отеки обычно уменьшаются, тогда больному увеличивают прием соли с тем, чтобы предупредить ее дефицит, и разрешают употребление большего количества жидкости (в соответствии с диурезом). У пациентов с азотемией количество белка снижается до 0,6 г/кг массы тела в сутки.

^ Этиотропная терапия.

В ряде случаев устранение этиологического фактора приводит к значительному уменьшению проявлений НС и даже его обратному развитию (например, удаление очага инфекции или тщательная его санация, удаление опухоли, прекращение интоксикации тяжелыми металлами, лекарственными средствами и т.д.). Однако этиотропная терапия далеко не всегда возможна, нередко малоэффективна, поэтому фактически гораздо более существенную роль играют остальные направления лечебной программы.

^ Патогенетическое лечение

К патогенетическим средствам относятся: лечение глюкокортикоидами, цитостатиками, антикоагулянтами и антиагрегантами, НПВС, четырехкомпонентная терапия, плазмаферез, гемосорбция (см лечение нефритов).

Глюкокортикоидная терапия наиболее показана при липоидном нефрозе, нефротическом синдроме при ОГН, нефротической форме ХГН (при длительности заболевания не более 2 лет), НС лекарственного генеза и при СКВ. При тяжелом течении НС используется метод пульс-терапии метилпреднизолоном (внутривенное капельное введение по 1000 мг метилпреднизолона в течение 3 дней) с последующим продолжением курса лечения обычными дозами преднизолона.

Цитостатики назначаются больным с НС при наличии противопоказаний к глюкокортикоидной терапии или при отсутствии эффекта от нее. Эти препараты эффективны и при НС на фоне узелкового периартериита, синдрома Вегенера. Они показаны также при смешанной форме ХГН, нефротическом синдроме, обусловленном СКВ, синдромом Гудпасчера, подострым ГН. Цитостатики противопоказаны при ХПН без признаков активности, при нефропатии беременных, при синдроме панцитопении, лейкопении, тромбоцитопении, при наличии инфекционных заболеваний.

Сочетанное применение глюкокортикоидов и цитостатиков позволяет уменьшить дозу препаратов и выраженность побочных эффектов.

Гепарин и антиагреганты применяются в комплексной терапии НС при отсутствии известных противопоказаний к антикоагулянтам и антиагрегантам (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, геморрагические диатезы).

НПВС в качестве патогенетического средства при НС малоэффективны. Они обычно применяются в качестве вспомогательной терапии или при отсутствии возможностей проводить терапию перечисленными выше средствами патогенетической терапии. Учитывая отрицательное влияние на функциональное состояние почек, НПВС в лечении НС в настоящее время применяются редко.

Четырехкомпонентная схема терапии (одновременное назначение преднизолона, цитостатиков, гепарина, курантила) применяется при наиболее тяжелых формах нефротического синдрома.

Плазмаферез и гемосорбция применяются в комплексной терапии НС при упорном тяжелом его течении при отсутствии эффекта от других методов и средств патогенетической терапии.

Для снижения протеинурии наряду с патогенетическими методами лечения необходимы: обеспечение оптимального содержания белка в диете; ограничение содержания липидов в диете; использование ингибиторов АПФ; назначение ингибиторов холестерина и липопротеинов низкой плотности – ловастатина, мевакора.

^ Коррекция нарушений белкового обмена включает применение средств, уменьшающих протеинурию (см выше); внутривенное капельное введение 100–150 мл 20% раствора альбумина 1 раз в 2–3 дня, курс лечения 5–6 вливаний; к сожалению, эффект альбумина кратковременный. При отсутствии противопоказаний – лечение анаболическими стероидными препаратами (1 мл ретаболила в/м 1 раз в неделю, 4–5 инъекций на курс лечения).

^ Диуретическая терапия

Лечение мочегонными средствами при НС следует проводить осторожно, так как форсированный диурез может вызвать гиповолемический коллапс. При гиповолемическом варианте НС диуретики противопоказаны. При отсутствии гиповолемии показаниями к назначению диуретиков являются: нарушения функции дыхания и кровообращения; выраженный отечный синдром, нарушающий физическую активность больного; выраженные трофические изменения кожи, вызванные массивными отеками; постоянный психоэмоциональный стресс, вследствие массивных отеков.

Лечение отеков можно начинать с назначения тиазидных диуретиков (гипотиазид 25–100 мг в день), при отсутствии эффекта переходят к лечению более мощными петлевыми диуретиками (начальная доза фуросемида 20–40 мг, максимальная доза – 400–600 мг).

При недостаточной эффективности перорального приема фуросемида препарат вводят внутривенно от 20 до 1200 мг (в зависимости от выраженности отечного синдрома). Тиазидные и петлевые диуретики можно сочетать с калийсберегающими антагонистами альдостерона (при отсутствии ХПН с гиперкалиемией): верошпироном в суточной дозе от 50 до 200–300 мг, триамтереном в суточной дозе от 50 до 300 мг. Имеются готовые сочетания – триампур, фурезис, фурсил. Действие мочегонных усиливается под влиянием эуфиллина (введение 10 мл 2,4% раствора в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида через 30 минут после введения фуросемида или приема внутрь).

Осложнения: инфекционные, нефротический криз, периферические флебо- и артериотромбозы, острая почечная недостаточность, отек мозга.

Основные причины летальных исходов: почечная недостаточность, инфекционные осложнения, гиповолемический шок, тромбозы, тромбоэмболии (ТЭЛА), инсульт, инфаркт, нефротический криз, ятрогенные причины.

^ Лечение нефротического криза.

Нефротический криз – внезапное развитие перитонитподобного синдрома с повышением температуры тела и рожеподобными кожными эритемами, резко ухудшающего состояние больных с выраженным НС.

Неотложная терапия включает: повышение осмотического давления плазмы крови (введение реополиглюкина до 400–800 мл в сутки, 150–200 мл 20% раствора альбумина); внутривенное введение 90–120 мг преднизолона через каждые 3–4 часа; внутривенное введение гепарина по 10000 ЕД 4 раза в день; лечение антибиотиками; внутривенное капельное введение 40000 ЕД контрикала или трасилола в 5% растворе глюкозы в качестве ингибиторов кининовой системы.
Прогноз при НС неблагоприятный.

Особенно плохой прогноз у пожилых пациентов, при развитии артериальной гипертензии, выраженной гематурии, амилоидозе, длительном НС.


^ ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
Общая характеристика инфекций мочевыводящей системы

Воспалительный процесс, локализующийся в различных отделах мочевыделительной системы, обозначают общим термином «инфекция мочевых путей» (ИМП). Традиционно ИМП разделяют в зависимости от локализации инфекционно-воспалительного процесса – в мочевом пузыре (цистит), в почках (пиелонефрит) или только в моче (бактериурия), а также от наличия или отсутствия клинических проявлений (симптоматические и бессимптомные ИМП). В структуре общей инфекционной заболеваемости ИМП прочно занимает второе место, уступая лишь респираторным заболеваниям, в то время как собственно пиелонефритом, являющимся одним из проявлений ИМП, заболевают во много раз меньше. В то же время клинически, особенно в амбулаторных условиях, точно определить уровень, на котором протекает воспалительный процесс в мочевыделительной системе, достаточно сложно. В силу этого во многих странах избегают топической диагностики, предпочитая говорить о неосложненной, осложненной или рецидивирующей инфекциях мочевых путей. Цистит – это пример неосложненной ИМП, а пиелонефрит может быть как проявлением неосложненной, так и осложненной ИМП, если он возникает на фоне мочекаменной болезни, гипертрофии простаты, аномалий развития, поликистоза. Эти же факторы, если их не удается устранить, в большинстве случаев обуславливают и рецидивы заболевания.
Определение. Хронический пиелонефрит (ХП) представляет собой неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, развивающийся первоначально в чашечно-лоханочной системе и распространяющийся в дальнейшем на тубуло-интерстиций и корковое вещество почек. В классификации ВОЗ хронический пиелонефрит отнесен в рубрику тубуло-интерстициальных заболеваний почек.
Эпидемиология. Заболеваемость: 18 случаев на 1000 населения. Распространенность: от 6 до 30% населения (по данным аутопсий), в структуре нефрологических заболеваний – до половины всех случаев.

Распространенность бессимптомной бактериурии – у 0,5% мужчин, у 1–4% девочек, у 5–10% женщин, у 4–7% беременных. Женщины болеют в 2–5 раз чаще мужчин в любом возрасте, девочки в возрасте от 2 до 15 лет – в 6 раз чаще мальчиков, почти такое же соотношение между мужчинами и женщинами в молодом и среднем возрастах. Пиелонефрит у мужчин возникает в пожилом возрасте чаще, чем в молодом, вследствие доброкачественной гиперплазии предстательной железы, и распространенность его выше, чем у женщин.

Смертность: данные разноречивы, наибольшая смертность в группах больных с пиелонефритом, осложненным сепсисом, гнойным пиелонефритом, при некорригируемой обструкции мочевых путей.
Этиология. Основными инфекционными этиологическими факторами являются:

- грамотрицательные бактерии кишечной группы: Esherichia coli (75%), Proteus mirabilis (10-15%), Enterobacter, Enterococcus, возможными возбудителями считаются Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma hominis. При госпитальном пиелонефрите наряду с Esherichia coli, в этиологии участвуют Klebsiela, Proteus, Candida, Staphylococcus aureus (последний в основном при гнойных ИМП). В 50–80% случаев хронический пиелонефрит обусловлен кишечной палочкой, обитающей в кишечнике. У пожилых чаще обнаруживают кокковую флору, при обструкции мочевых путей опухолью – анаэробы, так как опухоли снижают содержание кислорода в тканях.

У ряда больных выявляют кишечные ассоциации. Более чем в 15% случаев при бактериологическом исследовании мочи рост бактерий не обнаруживается, что, однако, не исключает инфекционный характер заболевания.

Предрасполагающими факторами заболевания считаются нарушения уродинамики, обусловленные обструкцией мочевыводящих путей при мочекаменной болезни, стриктурах, аденоме предстательной железы, беременности, аномалиях почек и мочевыделительной системы (пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс), опухолях и т.д. Эти факторы являются основной причиной вторичного пиелонефрита.

Определенную роль может играть нейрогенная дисфункция мочевого пузыря и мочевыводящих путей (повреждения и заболевания спинного мозга, осложненный сахарный диабет и другие), часто требующая катетеризации (ятрогенное инфицирование)

^ Воспалительные гинекологические заболевания (кольпиты, бактериальные вагинозы и др.) также способствуют развитию восходящей ИМП.


Классификация.

По течению:

Острый – серозный или гнойный

Хронический – латентный и рецидивирующий (протекает с обострениями).

а) первичный (развившийся в здоровой почке без нарушения уродинамики)

б) вторичный (развившийся на фоне заболевания почки, аномалии развития или нарушения уродинамики: стриктура мочеточника, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, мочекаменная болезнь, атонии мочевыводящих путей, рефлюксные дискинезии).

^ Фазы: обострение (активный пиелонефрит), ремиссия (неактивный пиелонефрит)

Локализация: односторонний (редко), двухсторонний

Осложнения: неосложненный (обычно у амбулаторных больных), осложненный абсцессом, сепсисом.

Осложненный пиелонефрит чаще развивается у стационарных больных при проведении катетеризации, при нарушениях уродинамики – мочекаменная болезнь, поликистоз почек, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, при иммунодефицитных состояниях – сахарный диабет, нейтропении.

В диагнозе указывается наличие артериальной (симптоматической) гипертензии.

Функция почек – сохранная, нарушение функции, ХПН.

Исходя из этиологических факторов и места возникновения ИМП, пиелонефрит подразделяется на внебольничный (амбулаторный) и внутрибольничный (нозокомиальный), развившийся в течение 48 часов пребывания в стационаре.

Особые клинические формы: пиелонефрит новорожденных и детского возраста, гестационный пиелонефрит – беременных, родовый, послеродовый; калькулезный пиелонефрит, пиелонефрит у больных с сахарным диабетом, пиелонефрит у больных с поражением спинного мозга, ксантогранулематозный пиелонефрит (редко), эмфизематозный пиелонефрит (редко), вызываемый газообразующими бактериями со скоплением пузырьков газа в тканях почки и окружающей ее клетчатке.
1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   ...   32

Схожі:

Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие для самостоятельной работы студентов Специальности: 060101 «Лечебное дело»
«Основы социологии и политологии», специальности: 060101 «Лечебное дело», 060102 «Акушерское дело», 060109 «Сестринское дело», 060104...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие Рекомендовано Министерством общего и профессионального...
Г17 Введение в психологию: Учебное пособие для вузов. М.: «Книжный дом «Университет», 1999. 332 с
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconСборник тестовых заданий с эталонами ответов для студентов 3 курса,...
Патофизиология: сборник тестовых заданий с эталонами ответов для студентов 3 курса, обучающихся по спец. 060101 – лечебное дело,...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» icon«безопасность ведения горных работ и горноспасательное дело» учебное...
Учебное пособие предназначено для студентов горных специальностей (направление подготовки специалистов 130400 «Горное дело»)
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconТесты программного обучения и контроля знаний студентов по курсу...
Учебное пособие для студентов ІІІ курса медицинского факультета предназначено для проведения рубежных промежуточных и заключительных...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие С. Маленькое 2013г. Учебное пособие подготовлено...
Учебное пособие предназначено для студентов экономических специальностей, преподавателей вузов, руководителям, широкого круга специалистов...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие для студентов педагогических учебных заведений
Педагогика. Учебное пособие для студентов педаго гических вузов и педагогических колледжей / Под ред. П. И. Пидкасистого. М: Педагогическое...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие Рекомендовано умо по специальностям
В качестве важнейшей особенности культуры подчеркивается ее сложность, что и порождает серьезные проблемы познания культуры. Отсюда...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие Челябинск
Учебное пособие предназначено для студентов технических специальностей при изучении современных металлургических процессов производства...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие Якутск, 2008 Федеральное агентство по образованию...
Рецептура в алгоритмах – учебное пособие для аудиторной и самостоятельной работы студентов по разделу «Общая рецептура», предназначено...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Школьные материалы


База даних захищена авторським правом © 2013
звернутися до адміністрації
mir.zavantag.com
Головна сторінка