Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело»




НазваУчебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело»
Сторінка11/32
Дата конвертації03.12.2013
Розмір4.28 Mb.
ТипУчебное пособие
mir.zavantag.com > Медицина > Учебное пособие
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   ...   32

Диагноз ГН основывается на оценке данных анамнеза, АГ и изменений мочи. Следует помнить о возможном длительном скрытом течении ГН. Диагностика гломерулонефрита невозможна без лабораторного обследования. Оно включает:

– общий анализ мочи, подсчет суточной потери белка, пробу Зимницкого,

– протеинограмму, определение липидов крови, содержания в крови креатинина, мочевины, электролитов, пробу Реберга-Тареева,

– иммунограмму, определение АСЛ-О, комплемента,

– исследование глазного дна,

– экскреторную урографию по показаниям,

– радионуклидное исследование почек,

– УЗИ, компьютерную томографию, пункционную биопсию почек.
^ Дифференциальная диагностика. Несложно поставить диагноз, когда имеются точные сведения о перенесенном остром нефрите или когда налицо типичные симптомы различных форм, характерных для хронического нефрита.

Весьма существенным является дифференциация ХГН от гипертонической болезни. При ХГН изменения в моче появляются задолго до развития АГ, для ХГН характерны менее выраженная гипертрофия сердца, меньшая склонность к гипертоническим кризам.

Во многих случаях ХГН трудно отличить от хронического пиелонефрита. В пользу последнего говорят сведения о перенесенной инфекции мочевых путей, дизурические явления, боли в пояснице, периоды повышения температуры. В моче при пиелонефрите обнаруживаются бактериурия и лейкоцитурия, выявляется деформация чашечно-лоханочной системы поданным УЗИ и экскреторной урографии.

ХГН с нефротическим синдромом следует дифференцировать от амилоидоза почек. Диагноз амилоидоза ставят на основании следующих признаков: перенесенные или существующие туберкулезный, гнойный или другой воспалительный процесс (артрит, сепсис), нагноительные заболевания легких, злокачественные образования, наличие амилоидоза в других органах. Ценным диагностическим методом является биопсия почек с выявлением амилоида в слизистой полости рта или в прямой кишке.

В тех случаях, когда при нефрите на первом месте стоит гематурия, необходимо дифференцировать его от туберкулеза почек. При малейшем сомнении, необходимо тщательно исследовать мочу – в осадке методом флотации можно обнаружить микобактерии туберкулеза.

^ Болезни Гудпасчера и Вегенера протекают с инфильтрациями в легких, массивным кровохарканьем, поражением хрящевой ткани гортани и верхних дыхательных путей наряду с нефритом.
Лечение^ ХГН должно быть комплексны и включает диету, лекарственную терапию, санаторно-курортное лечение. В период обострения необходима госпитализация больных.

При достаточной функции почек показано некоторое ограничение белков (в пределах 1 г/кг массы тела), в случае развития АГ - ограничение поваренной соли, при отеках - ограничение соли и воды. Основными видами лечения ХГН являются патогенетическое и симптоматическое.

^ Медикаментозная симптоматическая терапия.

Хронический нефрит с латентным течением. При этой форме с протеинурией менее 1 г в сутки и незначительной гематурией (до 5–8 эритроцитов в поле зрения), сохраненной функцией почек, активная терапия не показана. Можно назначить курантил, трентал, делагил курсами по 2–3 месяца, при протеинурии более 1–2 г белка в сутки показаны трентал, индометацин (150 мг/сут.).

Гематурический нефрит – медленно прогрессирующая форма, – также не требует активной терапии. Назначают 15 % раствор димефосфана в течение месяца (мембраностабилизатор), делагил по 0,25 г 2 раза в день в течение месяца, витамин Е (α-токоферол ацетат) по 50 мг 2 раза в сутки в течение месяца; индометацин, вольтарен 2 мг/кг в течение 2–4 месяцев; курантил или трентал.

Имеются сообщения об успешном лечении урокиназой и антикоагулянтами непрямого действия.

Хронический нефрит гипертонического типа – медленно прогрессирующая форма нефрита. Артериальная гипертония связана с нарушением кровоснабжения в почках, поэтому показаны препараты, нормализующие почечную гемодинамику, в первую очередь курантил (225–400 мг/сут.), длительно, годами – трентал, никотиновая кислота, β-блокаторы, антагонисты кальция, диуретики. Ингибиторы АПФ обладают антипротеинурическим и нефропротективным действием, т.к. снижая внутриклубочковую гиперфильтрацию и гипертензию, замедляют темпы прогрессирования ХПН.

Хронический ГН нефротического типа без гипертонии и признаков почечной недостаточности всегда требует активной терапии. Глюкокортикоиды показаны при гиповолемическом варианте с высокой активностью ренина плазмы, назначаются цитостатики или применяется четырехкомпонентная схема лечения.

При гиперлипидемии ограничивают употребление в пищу продуктов, богатых холестерином и насыщенными жирами. Назначают ловастатин.

Для нефротического синдрома характерна гиперкоагуляция, возможен тромбоз почечных вен, поэтому назначают антикоагулянты.

^ Средства патогенетической терапии - глюкокортикостероиды, цитостатики, гепарин, плазмаферез (методы агрессивной терапии) нарушают гомеостатические процессы, их назначают, когда очевидна роль иммуновоспалительных процессов и внутрисосудистой коагуляции в прогрессировании заболевания, т.е. когда имеется высокая активность почечного процесса.

Таким образом, общими показаниями для назначения глюкокортикоидов при нефритах являются выраженная активность патологического процесса в почках, наличие нефротического синдрома без выраженной гипертонии и гематурии; морфологически – минимальные изменения клубочков, мезангиопролиферативный и мембранозный нефрит.

При высокой активности ХГН используют так называемую четырехкомпонентную схему, включающую цитостатик, преднизолон, гепарин и курантил. Начальная доза преднизолона 0,5–0,8–1 мг/кг массы тела, курс 8 недель с последующим медленным снижением – в течение 8 недель и дальнейшим назначением поддерживающей дозы 10 мг в сутки в течение следующих 6 месяцев.

Есть так называемая альтернирующая схема – прием преднизолона в течение 3–4 дней с последующим четырехдневным перерывом (в педиатрии).

При высокой активности нефритов показаны ударные дозы ГК – так называемая, пульс-терапия - внутривенное введение 1000 мг метил-преднизолона или преднизолона 3 дня подряд в растворе хлорида натрия, медленно внутривенно капельно в течение 10–20 минут.

Следует ожидать побочные действия длительной глюкокортикоидной терапии – синдром Иценко-Кушинга, стероидная гипертония, глюкозурия, остеопороз, язвенное поражение желудочно-кишечного тракта с кровотечениями.

^ Иммуносупрессивные средства. С целью подавления продукции аутоантител и иммунного почечного воспаления назначаются азатиоприн по 23 мг/кг/сут, циклофосфамид (ЦФА) по 1,52 мг/кг/сут, хлорамбуцил, антилимфоцитарный глобулин (применяется только при трансплантации почек), циклоспорин по 4 мг/кг/сут (подавляет функцию Т-лимфоцитов).

Гепарин оказывает воздействие на процессы локальной внутриклубочковой внутрисосудистой коагуляции. Доза 10000–15000 ЕД делится на 3–4 введения, она считается адекватной, если спустя 4–5 часов после подкожного введения гепарина время свертываемости крови увеличивается в 2–3 раза по сравнению с исходным, а тромбиновое время – в 2 раза.

Курантил стимулирует выработку в сосудистой стенке мощного антиагреганта и вазодилататора – простациклина, при этом повышается экскреция с мочой простагландина Е2, улучшаются показатели почечной гемодинамики, препарат применяется при гипертоническом и латентном нефритах (4–10 мг/кг в сутки). С дезагрегантной целью также назначаются трентал (пентоксифиллин) по 0,2–0,3 г/сут, тиклопидин по 0,25 г 2 р/сут.

^ Ацетилсалициловая кислота является ингибитором фермента простагландинсинтетазы. При активации гемостаза синтез тромбоксана в тромбоцитах преобладает над синтезом простациклина в сосудистой стенке. Доза 0,25–0,5 г в сутки. Целесообразно сочетание препарата с курантилом или тренталом. Эта комбинация в 3 раза увеличивает продолжительность «жизни почек».

^ Перспективные антиагреганты тиклид, селективные ингибиторы синтеза тромбоксана (дазоксибен) и синтетические аналоги простациклина (простенон, простин).

^ Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) являются альтернативой преднизолону при малой клинической активности ХГН. Возможно назначение пиразолоновых препаратов, производных органических кислот – индолуксусной (индометацин, метиндол, сулиндак), пропионовой (бруфен, напроксен), фенилуксусной (вольтарен).

Индометацин следует назначать больным с протеинурией, у которых сохранена функция почек и умеренно выражен нефротический синдром.

Осложнения от приема индометацина – диспепсия, боли в животе, тошнота, рвота, головная боль, депрессия, локальное почечное действие препарата (снижение клубочковой фильтрации, повышение уровня креатинина в крови, уменьшение почечного кровотока, повышение АД).

Плазмаферез применяется для лечения быстропрогрессирующего ГН, а также нефритов, связанных с системными заболеваниями.

Лечение быстропрогрессирующего ГН должно быть активным, своевременным, так как при развитии осложнений лечение почти всегда безуспешно. Применяют преднизолон в сочетании с цитостатиками, эффективность 20% (при пероральном приеме перапаратов). В настоящее время применяют более сложные схемы лечения, например, Cameron начинает лечение с 3-х внутривенных курсов пульс-терапии метилпреднизолоном с последующим переходом на прием преднизолона внутрь. В первый же день лечения назначают азатиоприн 2 мг/кг веса в сутки и дипиридамол 10 мг/кг, затем добавляют гепарин, курс лечения не менее 3–6 месяцев.

^ Санаторно-курортное лечение показано больным латентным нефритом с умеренным нефротическим синдромом без признаков почечной недостаточности (Байрам-Али, Ялта, Янган-Тау). Доказано благоприятное влияние на функцию почек и сердечно-сосудистой системы при ХГН сухого и жаркого климата.
Прогноз. В целом ХГН является неблагоприятно текущим заболеванием, которое в сравнительно молодом возрасте приводит к инвалидности, почечной недостаточности и смерти. Быстрое появление нефротического синдрома и артериальной гипертензии ухудшает течение и прогноз. Достаточно медленным течением характеризуются мембранозный, мезангио-пролиферативный варианты и нефрит с минимальными изменениями. Менее благоприятные формы - диффузный фибропластический и очаговый гломерулосклероз.

В исходе различных форм ХГН развивается вторично сморщенная почка, при этом большинство клубочков полностью склерозированы, единичные сохранившиеся гломерулы компенсаторно гипертрофированы, но функционально неполноценны. Развивается хроническая почечная недостаточность, требующая непрерывного врачебного наблюдения и лечения.
^ НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Определение. Нефротический синдром (НС) – это клинико-лабораторный симптомокомплекс, для которого характерны отеки (часто массивные), выраженная протеинурия, превышающая величину 3,5 г в сутки, гипоальбуминемия и нередко гиперлипидемия с уровнем холестерина 300 мг/дл, сопровождающаяся появлением в мочевом осадке липидов (жировых цилиндров, овальных жировых телец).

Нефротический синдром может быть полным (при наличии всех вышеперечисленных признаков) и неполным (при отсутствии отеков).
Этиология.

Заболевания почек

Острый гломерулонефрит

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит

Хронический гломерулонефрит

Нефропатия беременных

Семейный нефротический синдром

Синдром Альпорта

Синдром поражения ногтей и надколенников

Синдром Гудпасчера

^ Болезни нарушения обмена веществ

Сахарный диабет с развитием диабетического гломерулосклероза

Первичный амилоидоз

Наследственный (семейный амилоидоз)

Вторичный амилоидоз

Тяжелая гиперкальциемия при первичном гиперпаратиреозе

^ Системные заболевания соединительной ткани

Ситемная красная волчанка

Ревматоидный артрит

Системная склеродермия

Инфекции и инвазии

Инфекционный эндокардит

Стафилококковый сепсис, брюшной тиф, сифилис, малярия, шистозоматоз, трипаносомоз

^ Опухолевые заболевания

Лимфогранулематоз, рак легкого, почки, желудка, толстой кишки, щитовидной железы; острый лейкоз, хронический миелолейкоз, хронический лимфолейкоз

Миеломная болезнь

^ Аллергические заболевания

Сывороточная болезнь

Пищевая аллергия

Поллиноз

Нарушения почечного кровообращения

Тромбоз почечных вен и артерий почек

^ Поражения печени

Острый и хронический гепатит, цирроз печени, алкогольное поражение печени, холестаз после операций на билиарной системе.

Системные васкулиты

Геморрагический васкулит Шенлейна-Геноха

Узелковый периартериит

Другие системные васкулиты (реже)

^ Отравления и медикаментозные воздействия

Отравления тяжелыми металлами, укусы змей и насекомых, употребление в пищу ядовитых растений

Лекарственный нефротический синдром – при использовании препаратов золота, висмута, железа, противоэпилептических средств из группы гидантоинов, D-пеницилламина, сульфаниламидов, аминогликозидов, цефалоспоринов, некоторых противотуберкулезных средств, нестероидных противовоспалительных средств.

^ Нефротический синдром при трансплантации почек.
Патогенез нефротического синдрома обусловлен, прежде всего, заболеванием, являющимся причиной его развития. Однако, независимо от этиологии, наиболее важным патогенетическим фактором является иммунологический.

Иммунные комплексы могут образоваться в крови в результате взаимодействия антител с антигенами экзогенного (бактериальные, вирусные, пищевые, медикаментозные, пыльцевые и др. аллергены) и эндогенного (ДНК, криоглобулины, белки опухолей, денатурированные нуклеопротеиды и т.д.) происхождения, с участием комплемента сыворотки крови. В других случаях иммунные комплексы образуются вследствие продукции антител к базальной мембране клубочковых капилляров. Иммунные комплексы, осаждаясь из крови на базальных мембранах капилляров клубочков, или образуясь непосредственно на них, вызывают повреждение базальных мембран, резко повышают их проницаемость. Развиваются иммуновоспалительные реакции: высвобождаются лизосомальные ферменты, большое количество цитокинов, активируется кининовая система, развивается внутрисосудистая коагуляция, что усугубляет нарушения в системе микроциркуляции. Все эти процессы способствуют дальнейшему повреждению базальных мембран и повышению проницаемости капилляров клубочков с развитием протеинурии.

Большую роль в повышении проницаемости играют Т-лимфоциты, принимающие участие в развитии иммунного воспаления. Они вырабатывают фактор, повышающий проницаемость капилляров клубочков, способствуют увеличению капиллярной проницаемости антител к гепаринсульфату гломерулярной базальной мембраны и к антигенам подоцитов.

Появлению протеинурии способствует также уменьшение (нейтрализация) отрицательного электрического заряда стенки капилляров клубочков (благодаря отрицательному заряду стенка капилляра в норме отталкивает отрицательно заряженные белки). Снижению отрицательного заряда клубочковых капилляров способствует фиксация на капиллярной стенке катионных белков нейтрофилов и тромбоцитов, выделяемых при их активации.

Патогенез нефротических отеков сложен. Первичными признаются интерренальный механизм: снижение клубочковой фильтрации и увеличение реабсорбции натрия (гиперволемический вариант). При этом активации системы ренин-ангиотензин-альдостерон не происходит. Однако большое значение имеют также потеря белка с мочой, развитие гипоальбуминемии, снижение онкотического давления, переход жидкости из крови в интерстициальное пространство, снижение объема циркулирующей крови (гиповолемический вариант). Развитие гиповолемии стимулирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Гиперпродукция альдостерона поддерживает существование отеков, повышая реабсорбцию натрия в почечных канальцах. В происхождении рефрактерных к лечению отеков важную роль играет активация кининовой системы, усиливающей сосудистую проницаемость. Большое значение также имеет повышение продукции антидиуретического гормона, снижение секреции предсердного натрийуретического гормона.

Гипоальбуминемия способствует увеличению образования липопротеинов. Гиперлипопротеинемии и гиперхолестеринемии способствуют также увеличение активности ферментов, активирующих синтез холестерина, и снижение активности липопротеиновой липазы вследствие потери с мочой ее активаторов. Общий уровень в плазме липидов, холестерина и фосфолипидов повышен постоянно, причем пропорционально гипоальбуминемии.
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   ...   32

Схожі:

Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие для самостоятельной работы студентов Специальности: 060101 «Лечебное дело»
«Основы социологии и политологии», специальности: 060101 «Лечебное дело», 060102 «Акушерское дело», 060109 «Сестринское дело», 060104...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие Рекомендовано Министерством общего и профессионального...
Г17 Введение в психологию: Учебное пособие для вузов. М.: «Книжный дом «Университет», 1999. 332 с
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconСборник тестовых заданий с эталонами ответов для студентов 3 курса,...
Патофизиология: сборник тестовых заданий с эталонами ответов для студентов 3 курса, обучающихся по спец. 060101 – лечебное дело,...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» icon«безопасность ведения горных работ и горноспасательное дело» учебное...
Учебное пособие предназначено для студентов горных специальностей (направление подготовки специалистов 130400 «Горное дело»)
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconТесты программного обучения и контроля знаний студентов по курсу...
Учебное пособие для студентов ІІІ курса медицинского факультета предназначено для проведения рубежных промежуточных и заключительных...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие С. Маленькое 2013г. Учебное пособие подготовлено...
Учебное пособие предназначено для студентов экономических специальностей, преподавателей вузов, руководителям, широкого круга специалистов...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие для студентов педагогических учебных заведений
Педагогика. Учебное пособие для студентов педаго гических вузов и педагогических колледжей / Под ред. П. И. Пидкасистого. М: Педагогическое...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие Рекомендовано умо по специальностям
В качестве важнейшей особенности культуры подчеркивается ее сложность, что и порождает серьезные проблемы познания культуры. Отсюда...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие Челябинск
Учебное пособие предназначено для студентов технических специальностей при изучении современных металлургических процессов производства...
Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» iconУчебное пособие Якутск, 2008 Федеральное агентство по образованию...
Рецептура в алгоритмах – учебное пособие для аудиторной и самостоятельной работы студентов по разделу «Общая рецептура», предназначено...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Школьные материалы


База даних захищена авторським правом © 2013
звернутися до адміністрації
mir.zavantag.com
Головна сторінка