Государственное учреждение здравоохранения «кемеровская областная клиническая больница»

Государственное учреждение здравоохранения КЕМЕРОВСКАЯ ОБЛАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА

~ ';~Отделение для детей с поражением ЦНС, психики и { опорно-двигательного аппарата

Щ) тел: (3842)39-64-15

^ ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ФИО: Фрид Данила

Возраст: 6 мес. Д Р: 07.01.2011

Находился в отделении с 18.07.2011г. по 01.08.2011г.

Диагноз: Перинатальное поражение головного мозга, гипоксически-ишемического генеза, спастический тетрапарез средней степени тяжести грубее в руках, гиперкинетический синдром, грубая задержка психомоторного развития.

^ Сопутствующий диагноз: Частичная атрофия зрительных нервов.

Поступил с жалобами: на задержку психомоторного развития ( голову удерживает кратковременно, не переворачивается, не сидит, не ползает), игрушки в реках не удерживает.

^ АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: болен с рождения. Асфиксия в родах. Переведен в ОРИТН, на ИВЛ - 1 сутки. В остром периоде судорожный синдром. На 7 сутки переведен в ОПН. Выписан в 1 мес. наблюдаются у невролога по м/ж, получает курсы восстановительного лечения.

В N.st.: ОГ=43 см, взгляд фиксирует, прослеживает. Спастический тетрапарез, грубее в руках. Тракция за ручки - с провисанием. Опора на цыпочки. Шаговые с перекрестом в нижней трети голени. Выраженные рефлексы орального автоматизма. Наклон головы влево, дистоническая установка рук при возбуждении. Вегето- висцеральные нарушения. Голову удерживает кратковременно, не переворачивается, не сидит. Игрушки не захватывает. На осмотр - комплекс оживления, улыбается, гулит. Лепета нет

^ Аминокислоты крови - норма

Антитела к ЦМВ (ИФА)- класса G положительный 4,4 РЕ/мл, класс М - отрицательный Антитела к ВПГ (ИФА) -класса G - отрицательный, класса М - отрицательный Окулист - не исключено частичная атрофия зрительного нерва.

ЭКГ - Ритм синусовый ЧСС-115 в1 мин. Электрическая ось сердца располагается вертикально. Патологии нет.

^ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА - срединные структуры головного мозга не смещены. Боковые желудочки не расширены. Ширина 3 желудочка до 5,5мм, расширены наружные ликворные пространства на уровне обеих лобных долей до 6 мм., на границе водораздела ПМА и СМА слева, сообщаясь с наружными ликворными пространствами, определяеся образование ликворной плотности с четким контуром, по форме ближе к округлой, размером 21 м в поперечнике с желудочковой системой не связано - киста. На уровне переднего полюса левой височной доли определяется арахноидальная киста размером 11 мм в поперечнике. Соотношение мозговых структур, плотностей серое/белое вещество обычное. КТ-признаков каких-либо органических и макроскопических изменений объемного характера со стороны вещества головного мозга и его структур на момент настоящего исследования не выявлено. Прочих изменений не выявлено. ЭЭГ - основной ритм соответствует возрасту. Легкие изменения б.э.а. головного мозга. Эпилептиформная активность не зарегистрирована УЗИ почек- патологии нет.

ГЕНЕТИК - клинических данных за генетически обусловленную патологию нет. Эмбриофетопатия. ППЦНС

СУРДОЛОГ - серные массы справа. Слуховая функция ближе к возрастной норме ^ ЛОГОПЕД - задержка довербального развития

Проведена терапия:

Пирацетам 0,2 - по % таб * 2 р/д, '

Элькар 30% - по 4 кап * 2 р/д,

Фенобарбитал 5мг х 2 р/д 3 дня, затем по2,5 мг * 2 р/д

Интерферон по 2 кап * 4 р/д

Протаргол 1% по 1 кап * 3 р/д

Мезим по % таб * Зр/д

Кортексин 5мг в/м №1 п

ФТО:ЛФК, Массаж по РМ №10 ,Озокерит на ВК и НК чередуя, СМТ на мышцы спины, ВК и НК чередуя.

^ Выписывается в удовлетворительном состоянии Рекомендовано:

1 .Наблюдение невролога, педиатра по месту жительства.

2. 
   Курсы восстановительного лечения 3-4 раза в год.
   
3. 
   ПРОДОЛЖИТЬ: прием элькара длительно до 2-3 мес по 5 кап х 3 р/д, Актовегин 2мл в\м №10, пантогам по2,5 мл х 2 р/д (у,о) - 2 мес Кортексин 10мг в\м № 10 через 4 месяца.
   

ФТЛ:

Массаж по расслабляющей методике №15, озокерит на ВК и НК чередуя, СМТ по РМ на мышцы ВК и НК чередуя, электрофорез с эуфиллином на ШВЗ №10. 4.Охранительный режим. Соблюдение режима сна и бодрствования

5. 
   Узнать результаты скрининг-тестов мочи.
   
6. 
   Плановая госпитализация в ДНО на 23.01.2012г Осмотр окулиста через 6-8 мес
   

АЛ

Карантина нет.

Заведующая отделением 1 'алиева.1 .10,