Руководство для врачей




НазваРуководство для врачей
Сторінка15/33
Дата конвертації27.09.2014
Розмір4.47 Mb.
ТипРуководство
mir.zavantag.com > Медицина > Руководство
1   ...   11   12   13   14   15   16   17   18   ...   33
Глава 13 •

^ СПОНТАННОЕ ДЫХАНИЕ С ПОСТОЯННО ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ

Одним из наиболее ранних методов ВВЛ, сохранившим практическое значение до настоящего времени, является спонтанное дыхание с постоянно положительным давлением в дыхательных путях — СДППД (Continuous positive airway pressure — СРАР). А.П.Зильбер (1989) предлагает называть его НПД — непрерывное положительное давление, что являет­ся более точным переводом английского термина. В отличие от более простого варианта — самостоятельного дыхания с сопро­тивлением выдоху — при СДППД избыточное внутрилегочное давление поддерживается в течение всего дыхательного цикла.

Метод получил распространение после работ G.A.Gregory и соавт. (1971), продемонстрировавших существенное улучше-ц ние результатов лечения респираторного дистресс-синдрома новорожденных при его использовании, хотя гораздо раньше метод был с успехом применен при терапии острого отека лег­ких [Barach A.L. et al., 1938].

Сущность метода состоит в том, что вдох и выдох пациент

144

145



Рис. 13.1. Режим спонтанного дыхания с постоянно положительным давле­нием в дыхательных путях. Кривые давления (Р) и потока (V) в дыхатель­ных путях. Запись на мониторе респиратора «Bird 8400ST».

осуществляет самостоятельно из системы с постоянным пото­ком газовой смеси, в которой заданное избыточное давление регулируют изменением сопротивления в отводящей маги­страли.

При этом неизбежно возникают колебания давления отно­сительно заданного уровня: во время вдоха избыточное давле­ние в дыхательных путях снижается, иногда до атмосферного или даже ниже (при глубоком вдохе или недостаточно высо­ком уровне заданного давления), а во время выдоха поступаю­щий в дыхательный контур газ обеспечивает повышение давления выше заданного уровня (рис. 13.1).

СДППД препятствует преждевременному экспираторному закрытию дыхательных путей, способствует поддержанию аль­веол в расправленном состоянии в фазе выдоха. Под действием избыточного давления раскрываются и включаются в вентиля­цию гиповентилируемые и ателектазированные участки лег­ких, увеличиваются их функциональная остаточная емкость, а также просвет дыхательных путей и снижается их сопротивле­ние. В результате улучшаются вентиляционно-перфузионные отношения в легких, снижается шунтирование на фоне увели­чения газообменной поверхности легких. Основной эффект — уменьшение D (А—a)Oz, повышение PaO2/FjO2 и транспорта кислорода [Михельсон В.А. и др., 1979; Исаков Ю.Ф. и др., 1981; Gregory G.A.etal., 1975, и др.].

Несмотря на повышение внутригрудного давления, СДППД

146

способствует не уменьшению, а увеличению сердечного индек­са и улучшению функции миокарда при левожелудочковой i сердечной недостаточности [Genovese J. et al., 1995].

В прошлом, особенно в педиатрической практике, широко использовали пластиковый мешок, который надевали на голо­ву больного и закрепляли на шее поролоновой лентой. Через один патрубок с регулируемой скоростью подавали струю кис­лорода, к другому патрубку присоединяли широкий шланг, конец которого был опущен в воду. Глубина погружения шланга определяла давление в конце выдоха.

В современных респираторах, обеспечивающих режим СДППД через маску или эндотражеальную трубку, заданный уровень давления как в отдельные фазы, так и в течение всего дыхательного цикла поддерживают электронным управлени­ем объемной скоростью потока газа с использованием опера­тивной информации о величине давления в дыхательных путях.

При правильно подобранном заданном давлении оно не дол­жно снижаться ниже атмосферного. Тогда работа дыхания во время вдоха уменьшается, а выдох обеспечивается эластичес­кими силами легких и грудной клетки. При этом чаще всего отмечается улучшение состояния больного: устраняется воз­буждение, урежаются дыхание и пульс, повышается SaO2-Если заданное давление установлено на слишком высоком уровне, выдох затрудняется и в нем начинают принимать участие экспираторные мышцы, в результате чего увеличива­ется работа дыхания, снижается сердечный выброс. При не­адекватном режиме СДППД (слишком низкий или слишком высокий уровень избыточного давления) больные негативно относятся к процедуре, у них нарастают беспокойство и тахи-пноэ, учащается пульс, артериальное давление становится не­стабильным.

Таким образом, для СДППД характерно:

— частота дыхания практически полностью определяется больным;

— работа дыхания несколько уменьшается, а дыхательный объем увеличивается за счет повышения давления «во рту» во время вдоха.

В клинической практике СДППД можно применять в каче­стве самостоятельного метода респираторной поддержки (нап­ример, при отеке легких, начальных явлениях РДСВ, в послеоперационном периоде после вмешательств на органах грудной клетки и брюшной полости) и как метод ВВЛ при переходе от ИВЛ к самостоятельному дыханию. Менее эффек­тивен метод при очаговых поражениях легких и массивном одностороннем повреждении легкого, что обусловлено труд-

147

ностью выбора рационального уровня избыточного давления и его неоднозначным влиянием на состояние здорового и пора­женного легкого.

Метод СДППД показан в первую очередь при гомогенных поражениях легких, сопровождающихся гипоксемией, обу­словленной уменьшением функциональной остаточной емкос­ти и возрастанием шунтирования крови справа налево. Чаще всего метод применяют при отеке легких и респираторном ди­стресс-синдроме новорожденных [Зильбер А.П., 1989; Гребен­ников В.А. и др., 1995, и др.], а также при постепенном прекращении ИВЛ [Лескин Г.С., Кассиль В.Л., 1995]. Хоро­шие результаты получены при использовании СДППД у паци­ентов с сонным апноэ [Montserrat J.M. et al., 1995].

Если СДППД начинают проводить через маску больному, который дышит самостоятельно, заданное положительное дав­ление рекомендуется повышать постепенно, примерно по 3 см вод.ст. в минуту, до уровня 8—10 см вод.ст. [Montserrat J.M. et al., 1995]. Как правило, при отеке легких используют FjO2 0,85—1,0. При положительном эффекте сначала постепенно снижают FiC-2 до 0,4—0,35, а затем постепенно уменьшают за­даваемое давление с шагом 1—2 см вод.ст. каждые 5 мин. Если по мере снижения задаваемого давления состояние больного ухудшается (например, возобновляется отек легких), давление в дыхательных путях следует повысить на 3—4 см вод.ст., а последующее снижение проводить медленнее (задерживаясь на каждом этапе не 5, а 10—15 мин) [Беспрозванный А.Б. и др., 1993].

В процессе прекращения ИВЛ СДППД обычно является пос­ледним этапом перехода от ВВЛ к самостоятельному дыханию. Обычно к этому моменту больной уже большую часть времени дышит самостоятельно (при использовании ППВЛ) или с небольшим давлением поддержки каждого вдоха и относитель­но низким FiC>2, но ПДКВ сохраняют на уровне 4—5 см вод.ст. При переходе на СДППД режимы ППВЛ или поддержки давле­нием выключают, но оставляют то же FjO2 и сохраняют преж­ний уровень ПДКВ. Если больному проводили ВВЛ в режиме ВДФПД, уровень высокого давления снижают до уровня низко­го давления (см. главу 11), что также означает переход к СДППД. Затем FjO2 постепенно доводят до 0,21 (дыхание возду­хом), а после этого снижают ПДКВ. Не следует заставлять боль­ного продолжать дышать через контур респиратора с целью оксигенотерапии, лучше подать ему кислород через носовые ка­тетеры или специальную маску.

В процессе применения СДППД необходим в первую очередь мониторинг частоты дыхания (как и при других методах ВВЛ). Урежение дыхания при предшествующем тахипноэ — признак эффективности метода и правильного подбора давления. Следу-

148

ет также контролировать частоту пульса и артериальное дав­ление. Нестабильность последнего, учащение пульса и дыха­ния являются показателями неблагополучия и необходимости пересмотреть тактику респираторной поддержки [Genovese J. etal., 1995].

Совершенствование других способов ВВЛ, естественно, су­жает область использования СДППД, однако при рациональ­ном применении этот метод остается достаточно простым и эффективным как в качестве самостоятельного способа дыха­тельной поддержки, так и в сочетании с другими методами

ВВЛ. • .•''!„ I »1 л . tiiBl,. > -fi»

<.. * i JVI ^ ' f, , ' ',' ^ -t . ' <

Глава 14

^ ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ СТИМУЛЯЦИЯ ДИАФРАГМАЛЬНОГО ДЫХАНИЯ

Интерес к проблеме управления функцией внешнего дыха­ния путем ритмической электрической стимуляции диа-фрагмальных нервов (ЭСДН) и диафрагмы (ЭСД) значительно возрос после появления сообщений S.S.Sarnoff и соавт. (1948, 1950) об успешном применении длительной ЭСДН у больных бульварным полиомиелитом. На первых этапах разработки ме­тодов основное внимание уделяли изучению возможности их длительного использования при вентиляционной центроген-ной и нервно-мышечной ОДН (энцефалит, полиомиелит, трав­ма шейного отдела спинного мозга и т.д.) [Glenn W.W. et al., 1970—1972; Cakes A.A. et al., 1980; Solgaard T. et al., 1981; Ca-hill B.J.L. et al., 1983]. Имеются сообщения об успешном крат­ковременном применении ЭСДН и ЭСД после нейрохирур­гических операций, при ОДН, вызванной черепно-мозговой травмой, высокой спинномозговой анестезией, травматичес­ким шоком [Свидлер Р.С., Гешелин С.А., 1962; Жилис Б.Г. и др., 1977; Крылов В.Е. и др., 1983; Hichardson R.R. et al., 1981; NashvestB.B. etal., 1982], а также для респираторной поддерж­ки в до- и послеоперационном периодах при операциях на лег­ких [Иванько Т.П., 1983; Приймак Л.А. и др., 1985; Шехони-на Д.А. и др., 1995] и при отравлении барбитуратами [Лес­кин Г.С., Шинкаренко Ю.В., 1989].

Метод ЭСДН не получил распространения из-за необходи­мости выполнения оперативного вмешательства (обнажение диафрагмального нерва для наложения на него электрода), развития в этой области отека тканей, деполяризации в месте контакта стимулирующих электродов с нервом; трудности обеспечения стабильного эффекта и опасности повреждения

149

сосудистых стволов (при подкожном введении игольчатых электродов в области грудинно-ключичного сочленения); не­стабильности эффекта и возникновения побочных явлений (при транскутанной электростимуляции в области шеи с помо­щью «пальцевого» электрода) и т.д.

Длительное применение ЭСД как способа ИВЛ не получило признания вследствие трудного обеспечения альвеолярной вентиляции при паренхиматозной ОДН и отсутствия возмож­ности проведения полноценной санации дыхательных путей. Однако в настоящее время чрескожная ЭСД находит свое при­менение главным образом в комплексной терапии больных со специфическими и неспецифическими заболеваниями легких.

^ 14.1. Чрескожная электрическая стимуляция диафрагмального дыхания

Чрескожную ЭСД проводят с помощью электростимулятора дыхания ЭСД-2П. Перед началом лечения с больным следует провести беседу для ознакомления его с методикой и обучения синхронизации собственного дыхания с работой электрости­мулятора.

Для ЭСД используют четыре сетчатых плоских электрода, которые входят в комплект аппарата.

Процедуру выполняют натощак или через 1,5—2 ч после еды в положении больного лежа на спине.

Наложение электродов. На поверхность электро­дов наносят тонкий слой токопроводящей пасты (можно ис­пользовать пасту для электродов ЭКГ) или накладывают марлевые салфетки, смоченные изотоническим раствором хло­рида натрия. Два катода (активные электроды) накладывают в седьмом межреберье кнаружи от срединно-ключичной линии симметрично с обеих сторон. Электроды должны плотно при­легать к коже. Для этого в зависимости от формы грудной клетки их можно сдвинуть на 2—3 см в ту или другую сторону по ходу межреберья. Два анода (пассивные электроды) накла­дывают на спину на уровне Thx по горизонтали и так, чтобы они находились напротив катодов (расположенных спереди) по вертикали. Электроды закрепляют резиновым ремнем.

При неэффективности процедуры можно поменять распо­ложение электродов (катоды сзади, аноды спереди).

Подбор параметров чрескожной ЭСД. Во время каждого сеанса, в его начале, а иногда и на всем протяжении, необходим индивидуальный подбор параметров. После вклю­чения аппарата в первую очередь подбирают частоту импуль­сов («частота дыхания») соответственно частоте дыхания больного. Если в процессе сеанса ЧЭСД частота собственного

150

дыхания пациента снижается, частоту импульсов также сле­дует уменьшить.

Затем подбирают « скважность », т. е. отношение длительнос­ти вдох : выдох. Практика показала, что в основном больные хорошо переносят отношение 1:1, которое мы и рекомендуем использовать. Однако возможно и отношение 1 : 2 и даже 1:3, но только, если это создает комфорт для пациента.

Подбор напряжения (от 10 до 50 В) осуществляют путем по­степенного его повышения, до появления у больного ощуще­ния сокращения диафрагмы, синхронно с началом спон­танного вдоха, обязательно (!) совпадающего с сигналом аппа­рата. Обычно при повышении напряжения вначале начинают слегка сокращаться мышцы передней брюшной стенки, а затем появляется глубокий вдох, свидетельствующий об акти­визации диафрагмы. При появлении ощущения покалывания в местах наложения электродов необходимо уменьшить на­пряжение. Чаще всего напряжение подбирают в диапазоне от 20 до 50 В. Однако у некоторых больных на протяжении сеан­са может наступить привыкание диафрагмы к электрическому раздражению и дыхательный объем уменьшается. При этом следует несколько повысить напряжение импульса.

В наших наблюдениях длительность импульса также под­бирали индивидуально, в зависимости от ощущений больного. Большинство пациентов отмечали состояние комфорта при длительности 0,5—0,8 мс. Мы отметили, что у больных с вы­раженной эмфиземой легких приходилось задавать наиболь­шие напряжение и длительность импульсов.

Иногда у больных может возникать кратковременное голо­вокружение, связанное с избыточной вентиляцией легких. В этом случае рекомендуется уменьшить частоту дыхания, ге­нерируемую аппаратом так, чтобы она была на 10—20 % меньше частоты самостоятельного дыхания. При собственной частоте дыхания больше 20 в минуту следует устанавливать частоту импульсов близкой к частоте дыхания пациента, а для исключения гипервентиляции уменьшать амплитуду тока до 80—90 % от субмаксимального уровня.

Продолжительность первого сеанса обычно составляет 15— 20 мин, последующих, в зависимости от переносимости проце­дуры, — 20—30 мин. Частота проведения сеансов — 1—2 в сутки.

Для повышения эффективности чрескожной ЭСД рекомен­дуется сочетать ее с ингаляцией кислорода и ультразвуковой аэрозольной терапией.

Предложены различные составы для ингаляций, например:

раствор йодида калия 3 % — 7,0 мл

раствор эуфиллина 2,4 % — 2,0 мл

раствор эфедрина 5 % — 0,5 мл !i

151

раствор димедрола 1 % — 0,5 мл

йодид калия можно заменить раствором фурагина 1:13 000 —

7,0 мл

Рекомендуется также сочетать сеансы ЭСД с массажем гру­дной клетки и лечебной физкультурой, санационной фибро-бронхоскопией, физиотерапевтическими процедурами, направленными на ослабление воспалительного процесса в бронхах.

Таким образом, для ЭСД характерно:

— частота дыхания полностью определяется больным;

— дыхательный объем несколько увеличивается за счет увеличения амплитуды движения диафрагмы;

— работа дыхания не уменьшается, а несколько увеличива­ется.

Если параметры чрескожной ЭСД подобраны правильно, во время сеанса больной не отмечает никаких неприятных ощу­щений. Наоборот, наступает состояние покоя, расслабленнос­ти. Многие пациенты во время сеанса засыпают, у них уменьшается частота дыхания, менее выражено ощущение не­хватки воздуха. При откашливании облегчается отхождение мокроты. Непосредственно после сеанса ЭСД несколько улуч­шаются спирографические показатели и РО% капиллярной крови.

Однако эффект от одного сеанса ЭСД нестоек и перед следу­ющим сеансом основные параметры дыхания обычно возвра­щаются к исходным величинам. Более стойкое улучшение наступает через 5—6 сеансов.

В раннем периоде после полостных оперативных вмеша­тельств у больных, которым до операции применяли ЭСД, быстрее восстанавливается спонтанное дыхание. Своеобразная тренировка дыхания во время сеансов ЭСД позволяет больным в послеоперационном периоде легче контролировать процесс вентиляции легких, периодически увеличивать дыхательный объем и откашливать мокроту.

Высокая эффективность ЭСД отмечена у больных ХОЗЛ в стадии обострения: улучшается общее состояние, возрастают ЖЕ Л и MB Л, снижается степень обструкции бронхов [Мана-кова Е.Н., 1987; Караилов А.И., 1994]. У больных, у которых отсутствовали признаки декомпенсации кровообращения, от­мечено снижение давления в легочной артерии на 8 %, по­вышение эластичности легочно-артериального русла на 40 % , увеличение ударного индекса на 33 %. Данные стимуляцион-ной электромиографии свидетельствуют об улучшении функ­ционального состояния диафрагмы. У больных с признаками недостаточности кровообращения ЭСД неэффективна [Пале-ев Н.Р. и др., 1994; Туранова З.Р., 1996].

152

Достаточно эффективной оказалась чрескожная ЭДС и при оперативных вмешательствах, выполняемых в условиях внут-фивенной анестезии [Климов А.Г., Левшанков А.И., 1993; Hedenstierna G. et al., 1994]. Методика ЭСД во время операции не отличается от общепринятой. Для поддержания стабильного эффекта рекомендуется постепенно увеличивать амплитуду на­пряжения, а в раннем послеоперационном периоде для облегче­ния синхронизации с электростимулятором проводить про­цедуру в положении Шеде (с согнутыми в коленях ногами).

^ 14.2. Биоуправляемая электрическая стимуляция диафрагмального дыхания

Сущность данной модификации состоит в синхронизации работы электростимулятора с началом попытки самостоятель­ного вдоха пациента. Биоуправляемую ЭСД можно назвать триггерной.

Отдельные исследователи, проводившие сравнение несин­хронизированной и синхронизированной ЭСД в раннем после­операционном периоде у фтизиохирургических больных, отмечают ряд преимуществ последней, в частности более эф­фективное увеличение вентиляции и кровотока в оперирован­ном легком [Дмитриевская Е.Ш., 1990].

1   ...   11   12   13   14   15   16   17   18   ...   33

Схожі:

Руководство для врачей iconГепатология с клинической биохимией
Руководство предназначено для врачей общей практики, гастроэнтерологов, хирургов, интернов, клинических ординаторов
Руководство для врачей iconМетодическое пособие для врачей
Методическое пособие предназначено для врачей педиатров поликлиник, детских стационаров, курсантов ипо. Приводятся как результаты...
Руководство для врачей iconРуководство содержит основные разделы психиатрии и наркологии, знание...
По-новому строится соотношение общей (клинической) психопатологии и частной психиатрии, причем акцент делается на большую логическую...
Руководство для врачей iconУчебная программа послевузовской профессиональной (одногодичной)...
«Педиатрия» разработана с целью унификации подходов к послевузовскому профессиональному образованию врачей педиатров, в соответствии...
Руководство для врачей iconТехнология замужества. Пошаговое руководство для девушек на выданье...
НатальяПокатиловаТехнология замужества. Пошаговое руководство для девушек на выданье
Руководство для врачей iconБорис Дмитриевич Карвасарский Клиническая психология
Книга предназначена для студентов медицинских вузов и факультетов клинической психологии, а также для врачей общей практики
Руководство для врачей iconВремя «Скорой помощи» закончилось. Настала эпоха новых врачей!Пять...
Настала эпоха новых врачей!Пять хирургов известной больницы. Пять асов своего дела, для которых ежедневная схватка со смертью – просто...
Руководство для врачей iconМетодическое руководство по выполнению дипломного проекта
Методическое руководство по выполнению дипломного проекта для студентов специальности 080507 Менеджмент организации / Сост. Л. А....
Руководство для врачей icon3. руководство проведением соревнований
Общее руководство соревнованием осуществляет Республиканское агентство по физической культуре и спорту и Федерация тайского бокса...
Руководство для врачей iconРуководство соревнованиями: Общее руководство подготовкой и проведением...
Соревнования проводятся с целью популяризации и развития бодибилдинга, фитнеса и бодифитнеса как наиболее эффективных средств оздоровления...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Школьные материалы


База даних захищена авторським правом © 2013
звернутися до адміністрації
mir.zavantag.com
Головна сторінка