Руководство для врачей




НазваРуководство для врачей
Сторінка10/33
Дата конвертації27.09.2014
Розмір4.47 Mb.
ТипРуководство
mir.zavantag.com > Медицина > Руководство
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   ...   33

^ Рис. 4.7. Кривые давления (Р) и потока (V) в дыхательных путях^при отно шении вдох : выдох 1,5 : 1 и появлении «внутреннего» ПДКВ. Объяснение в тексте.

т,,татт отятическую Фазу в замкнутом здав на несколько секунд статическую ц.* у

ттыхательном контуре в конце выдоха. При наличии внут

^зни^овениГвнутреннего ПДКВ оказывает выраженно влияние на легочные объемы и гемодинамику. Так при ис­пользовании ПДКВ 12 см вод.ст. остаточный объеи^ легких увеличивается на 145 мл, но, если при этом внутреннее ПДКВ равно 6 см вод.ст., этот объем увеличивается на500,м*'^ временно почти на 10 % снижается сердечный выброс [Bai-gorriF., 1994].

^ 4.5. Режим традиционной искусственной вентиляции легких с периодическим

раздуванием легких

Мы уже неоднократно упоминали, что монотонный дыха­тельный объем при ИВЛ усиливает неравномерность венти­ляции легких и способствует их ателектазированию. Ведь и при самостоятельном дыхании здоровый человек никогда не дышит одним и тем же дыхательным объемом, последний постоянно меняется. Кроме того, здоровый человек перио-дачески делает «вздохи» увеличенного объема и продолжи-

^«'преодоления монотонности вентиляции в современных респираторах предусмотрен режим, ™2^Ж>'^ хи» - периодическое раздувание легких (CMV + Sigh) путем создания через определенные промежутки времени (или^через определенное число циклов, например через каждые 100(уве­личенного дыхательного объема. В некоторых аппаратах пред-усмо?рено периодическое создание ПДКВ в одном - трех после-

78

довательных циклах. Как показали исследования С.Е.Ксан-дровой и соавт. (1974), последняя методика более эффективна f fe плане профилактики ателектазов, чем увеличение дыхатель­ного объема.

Клинический опыт свидетельствует, что периодическое I раздувание легких способствует улучшению их механических (свойств, в первую очередь — растяжимости, хотя эффект на-j ступает не сразу, а через несколько часов после включения | Данного режима. Хотя имеются экспериментальные данные | D.M.Bond и соавт. (1994) о бесполезности раздувания легких I при традиционной ИВЛ, с ними трудно согласиться, так как \ они противоречат многолетней практике.

При длительной ИВЛ мы рекомендуем всегда использовать этот режим, если к его применению нет специальных противо­показаний (повышенная опасность баротравмы, выраженная некомпенсированная гиповолемия). Если конструкция респи­ратора позволяет регулировать объем и частоту «вздохов», це­лесообразно установить их объем примерно в 1,5 раза больше vt и периодичность 10—12 раз в час.

Таким образом, характерными чертами традиционной ИВЛ являются:

— частоту и минутный объем вентиляции (или дыхатель­ный объем) задает врач;

;/ — в пределах этих основных параметров можно регулиро­вать отношение длительности фаз вдоха и выдоха, - форму кривых давления и потока в дыхательных путях, ,, значение и величину давления в конце выдоха, осущест-. t, влять периодическое раздувание легких; крпик является производной величиной, зависящей от ды-f хательного объема, формы кривой и скорости потока, _ растяжимости легких и сопротивления дыхательных ri путей.

s Исключением является режим ИВЛ с ограниченным давле­нием на вдохе, при котором РПикне превышает заданной вели­чины, но МОД может быть ниже заданного.

Традиционная ИВЛ предоставляет врачу возможность ис­пользовать многие режимы и модификации, которые це­лесообразно применять при проведении анестезии и интенсивной терапии в зависимости от показаний и состоя­ния конкретного больного. Традиционную ИВЛ можно соче­тать с другими методами и способами искусственной и вспомогательной вентиляции легких, о чем пойдет речь в главе 8.

79

Г л а в а 5

^ ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ С УПРАВЛЯЕМЫМ ДАВЛЕНИЕМ И ИНВЕРСИРОВАННЫМ ОТНОШЕНИЕМ ВДОХ:ВЫДОХ

Одной из относительно новых и привлекающих в последние годы внимание многих исследователей методик является ИВЛ с управляемым давлением и инверсированным (обратным) от­ношением вдох:выдрх. Этот метод применяют при тяжелых поражениях легких, в частности при респираторном дистресс-синдроме взрослых (РДСВ), который называют также «шоко­вым легким». Напомним, что практически для всех его стадий характерна негомогенность поражения легких. Накопление в них воды происходит неравномерно, что обусловливает одновременное существование участков с резко и умеренно сниженной растяжимостью. В результате во время вдоха про­исходит выраженное перераспределение вдыхаемого газа: более податливые участки перераздуваются, а там, где актив­ность сурфактанта снижена в наибольшей степени, альвеолы стремятся к спадению. Происходит ателектазирование.

Задачей ИВЛ при РДСВ является обеспечение адекватного газообмена в условиях множественного спадения альвеол, что в ряде случаев можно достичь с помощью повышенного РПик и высокого ПДКВ. Однако при увеличенном РПИк (выше 40— 50 см вод.ст.) существенно возрастает риск баротравмы и раз­вития морфологических изменений в легких и дыхательных путях [Ashbaugh D.G. et al., 1969; Grammon R.B. et al., 1995, и др.]. Кроме того, еще в 1970 г. J.Mead и соавт. на математи­ческой модели легких установили, что давление, необходимое для расправления ателектазов, окруженных полностью рас­правленными легкими, должно быть примерно 140 см вод. ст. Столь высокое давление может быть причиной тяжелой барот­равмы относительно здоровых участков легочной ткани, а также активизировать медиаторы из поврежденной паренхи­мы, запускающие патофизиологические механизмы РДСВ [Lachmann В., 1992].

Высокое ПДКВ (выше 20 см вод.ст.) в большей мере способ­но решить эту задачу (см. выше), но может сопровождаться нарушениями гемодинамики, а также вызывать перераздува­ние более податливых участков легких и сдавление ими сосед­них [Кукельт В. и др., 1980]. Было показано, что заданное внешнее ПДКВ будет уравновешивать только часть сил по­верхностного натяжения в поврежденных альвеолах, предот­вращая их коллапс во время выдоха. Оно не способно поддер-

80

живать все участки легких открытыми. Наиболее пораженные участки легких будут включаться в вентиляцию только в ' конце вдоха, и газообмен в них будет резко снижен из-за малой длительности фазы вдоха, тогда как в течение этого же периода перфузия капилляров снижена высоким внутриальве-олярным давлением. Более того, высокое внешнее ПДКВ мо­жет привести к компрессии капилляров и в еще большей степени нарушить отношение вентиляция/перфузия в непора­женных участках легких [Gattinoni L. et al., 1988, и др.].

Улучшить распределение газа в легких можно путем удли­нения фазы вдоха в пределах дыхательного цикла, т.е. увели­чения отношения вдох : выдох до 4 : 1, что и было показано в эксперименте [Danzmann E., Lachmann В., 1980].

Длительный вдох позволяет снизить транспульмональное давление1 (разницу между РПик и альвеолярным давлением). Раскрытие спавшихся альвеол и их вентиляция достигаются во время вдоха, а выдох продолжается столь короткое время, что давление в альвеолах не успевает снизиться до 0 и они не коллабируются. При применении этой методики легкие могут оставаться расправленными и вентилироваться при амплитуде давления, меньшей, чем при обычном отношении вдох:выдох. Тем самым уменьшается амплитуда движений самих легких и «обеспечивается покой пораженному органу».

Другим важным принципом, позволяющим создать легким «покой» и уменьшить опасность баротравмы, является стремле­ние к снижению рпик- Однако добиться этого при традиционной ИВЛ за счет уменьшения дыхательного объема до 6—7 мл/кг, как это рекомендуют некоторые авторы, можно только путем увеличения частоты вентиляции, что нежелательно из-за усиле­ния нарушений распределения газа в легких и увеличения отно­шения vd/vt- В связи с этим логичным явилось предложение регулировать при «шоковом легком» не объем, что может сопро­вождаться непредсказуемым повышением давления в дыхатель­ных путях, а Рпик [Lain B.C. et al., 1989].

Системой, позволяющей регулировать давление во время вдоха, снабжены практически все современные многофункци­ональные респираторы. Однако этот метод ни в коем случае нельзя смешивать с прессциклической вентиляцией (пере­ключение по давлению), при которой вдох и выдох продолжа­ются до достижения в системе аппарат—больной определен­ного заданного положительного или отрицательного давле-

В физиологии транспульмональным давлением (при самостоятель­ном дыхании) называют разницу между давлением в плевральных полос­тях и альвеолярным пространстве. При ИВЛ под транспульмональным давлением понимают градиент между давлением в трахее («во рту») и альвеолярным давлением.

81

ния. При этом частота вентиляции непостоянна и зависит от скорости достижения заданного уровня давления. При ИВ Л с управляемым давлением регулируются РПИк. частота вентиля­ции и давление в конце выдоха.

По мнению ряда авторов, при РДСВ респираторная под­держка должна обеспечивать положительное давление в аль­веолах, чтобы уравновесить силы поверхностного натяжения, возросшие из-за сниженной активности сурфактантной систе­мы. Для этого необходимо обеспечить постоянно положитель­ное альвеолярное давление, а следовательно, логично управ­лять в первую очередь давлением, а не объемом, поскольку физические и терапевтические эффекты ИВЛ тесно связаны с положительным давлением в дыхательных путях. Эта концеп­ция подразумевает, что давление во время вдоха обеспечивает стабилизацию легочных участков, в то время как давление во время выдоха определяет альвеолярную вентиляцию [Kesecio-glu J. et al., 1994].

ИВЛ с управляемым давлением и инверсированным отноше­нием вдох : выдох (pressure controlled inverse ratio ventilation PC—IRV) впервые применена Е.О.R.Reynolds в 1971 г. при бо­лезни гиалиновых мембран новорожденных. Удалось добиться улучшения оксигенации, связанного с увеличением среднего давления в дыхательных путях и лучшим распределением газа в легких. Дальнейшее изучение метода при РДСВ в экспери­менте и клинике показало, что по сравнению с объемной ИВЛ с ПДКВ адекватная оксигенация достигается при сниженном рпик без ухудшения гемодинамики. Морфологические исследо­вания на животных установили, что при ИВЛ с управляемым давлением и отношением вдох : выдох 4 : 1 легкие предохра­няются от баротравмы лучше, чем при объемной ИВЛ с ПДКВ [Lachmann В. et al., 1980, 1992, и др.]. Установлено также, что данная методика обеспечивает значительно более равномерную вентиляцию, чем при ИВЛ с ПДКВ, сравнимую с вентиляцией здоровых легких [Kesecioglu J. et al., 1994].

Улучшение распределения вдыхаемого газа в легких и ста­бильность раскрытия альвеол при ИВЛ с управляемым давле­нием и инверсированным отношением вдох:выдох позволяют обеспечить полноценную оксигенацию артериальной крови при более низких дыхательных объемах, чем при традицион­ной ИВЛ [Николаенко Э.М. и др., 1996; Rappaport S.H. et al., 1994, и др.]. Это также способствует уменьшению транспуль-монального давления и амплитуды движения легких.

Большинство исследователей сообщают об улучшении ок­сигенации при использовании ИВЛ с регулируемым давлени­ем и инверсией отношения вдох:выдох у больных с тяжелым РДСВ, которым ранее проводили объемную ИВЛ с ПДКВ [Gat-tinoni L. et al., 1984; Andersen J.B., 1986; Kesecioglu J. et al.,

82



Рис. 5.1. Режим ИВЛ с управляемым давлением. Теоретические (а) и реаль­ные (б) кривые давления (Р) и потока (V) в дыхательных путях при отноше­нии вдох : выдох 2:1. Пунктирная линия — внутрилегочное давление. .-..<-. . , ,-•.,-•.* ,

1992, и др.]. Рандомизированное исследование, проведенное J.Kesecioglu и соавт. (1994) на 38 больных с РДСВ, показало, что при ti : те = 4 : 1 происходило значительное снижение рпик (с 48 до 30 см вод.ст.) и амплитуды внутрилегочного дав­ления (с 34 до 17 см вод.ст.), а также достоверное повышение РаО2- Сходные результаты были получены Э.М.Николаенко и соавт. (1996), при этом авторы, используя отношение ti : те = 2,6 : 1 и снизив РПИкс 64,1 до 41,6 см вод.ст., добились суще­ственного улучшения растяжимости легких, уменьшения внутрилегочного шунтирования и, несмотря на достоверное снижение дыхательного объема (на 31,5 %) и МОД (на 23 %), не отметили нарастания РаСС-2. Это еще раз свидетельствует о значительном улучшении распределения газа в легких при данном методе ИВЛ.

Однако не все исследователи согласны с этим. Так, M.Les-sard и соавт. (1992) показали снижение РаО2 при ИВЛ с управ-

83



ляемым давлением и ti : те = 2 : 1 по сравнению с объемной ИВЛ с ПДКВ.

Большинство авторов считает целесообразным использо­вать при ИВЛ с управляемым давлением «рампообразную» форму кривой потока с максимальной скоростью в начале фазы вдоха, что позволяет относительно быстро повысить дав­ление в дыхательных путях [Model H.T., Chenny F.W., 1979; Tharrat R. et al., 1988; Munoz J. et al., 1993, и др.].

На рис. 5.1 представлены кривые давления и потока в ды­хательных путях при ИВЛ с управляемым давлением и отно­шением вдох : выдох (Ti : те) = 2:1. Наружное ПДКВ не использовали. Обращает на себя внимание, что вдох начинает­ся до того, как кривая потока выдоха достигла нулевой линии. Это свидетельствует о появлении «внутреннего» ПДКВ; корот­кое время выдоха не позволяет легким полностью опорож­ниться, как начинается следующий вдох. Это важное обстоя­тельство должно быть обязательно учтено при использовании метода.

Поскольку, несмотря на снижение РПИк» ПРИ увеличении от­ношения ti : те укорачивается фаза выдоха и появляется «внутреннее» ПДКВ, среднее давление дыхательного цикла не снижается или снижается незначительно, но может также и по­вышаться. В связи с этим особый интерес представляет вопрос о влиянии ИВЛ с управляемым давлением и инверсированным отношением вдох : выдох на гемодинамику. В этом вопросе мнения исследователей расходятся. Некоторые авторы не обна­ружили угнетения гемодинамики у больных с РДСВ [Lain D.C. etal., 1989; Poelaert J.I. etal., 1991]. Более того, высказывается мнение, что высокие рестриктивные силы при «шоковом лег­ком» могут ограничить воздействие давления в дыхательных путях на легочное сосудистое русло. Однако A.G.Cole и соавт. (1984) наблюдали снижение МОС и транспорта кислорода при ti: те = 4 : 1, но не при 1,1 : 1 или 1,7 : 1.

Для предотвращения депрессии гемодинамики при ИВЛ с инверсией отношения вдох : выдох у больных с РДСВ реко­мендуют ускорение темпа инфузии для увеличения предна-грузки и МОС, а также применение препаратов положи­тельного инотропного действия (например, допамин или добу-тамин). Во всяком случае все авторы подчеркивают необходи­мость строгого контроля за гемодинамикой с использованием инвазивного мониторинга.

Итак, характерными чертами ИВЛ с управляемым давле­нием и инверсированным отношением вдох : выдох являются:

— уровень максимального давления (РПИк) и частоту венти­ляции устанавливает врач;

рпик и транспульмональное давление ниже, чем при объ-

84

емной ИВЛ, при этом (естественно в зависимости от ус-, тановленного максимального давления) дыхательный и ,-.••• минутный объемы вентиляции могут оказаться сущест­венно ниже, чем при традиционной ИВЛ, и не соответст-: вовать тем параметрам объемов, которые установлены на респираторе;

— продолжительность вдоха больше продолжительности выдоха;

— распределение вдыхаемого газа и оксигенация артери­альной крови лучше, чем при объемной ИВЛ;

— возникает внутреннее ПДКВ, уровень которого тем выше, чем короче выдох;

— вентиляцию легких можно проводить с меньшим дыха­тельным объемом, чем при объемной ИВЛ.

Исследователи, имеющие, пожалуй, наибольший опыт в клиническом применении описываемой методики [Lach-mann В., 1992; Kesecioglu J. et al., 1994], рекомендуют начи­нать ИВЛ с управляемым давлением и инверсированным отношением вдох : выдох сразу после установления диагноза «шокового легкого», по крайней мере в первые 24 ч, чтобы по­лучить максимум пользы от низкого РПИк и наиболее низкой амплитуды внутрилегочного давления.

Рекомендуется начинать с ti : те = 2 : 1, постепенно, очень осторожно увеличивая его до 4 : 1, при частоте 15—20 в минуту и FiO2 = 1,0. Наружное ПДКВ устанавливают на уровне 4— 6 см вод.ст., чтобы получить более высокое общее ПДКВ. В этих условиях необходимо постоянно измерять РаО2 и дискретно по­вышать Рпикна 3—4 см вод.ст., пока не происходит резкого уве­личения РаО2- (В нашей работе мы мониторируем SaO2 методом пульсоксиметрии, что оказалось вполне допустимым.) Если последнее повышается значительно, значит, большинство аль­веол раскрылось. (Мы наблюдали повышение SuO% с 84—88 до 94—96 %.) Во время этой процедуры открытия альвеол могут возникнуть серьезные осложнения со стороны сердечно-сосуди­стой системы, вызванные высоким РПИки внутриальвеолярным конечно-экспираторным давлением, поэтому могут быть необ­ходимы дополнительные инфузии и/или инотропные препара­ты. Через 3—5 мин после резкого повышения РаОз рекомендуется постепенно начать снижение Рпик до возможно минимального значения, позволяющего поддерживать альвео­лы открытыми. Этот уровень тоже мониторируют измерением РаО2, что очень важно, так как имеется неустойчивое равнове­сие между давлением открытия и закрытия альвеол. Другими словами, снизив Рпикна 1—2 см вод.ст. больше, чем нужно, воз­можно резкое снижение РаО2- В этих случаях необходимо вер­нуться к предыдущему давлению открытия.

85

Затем, зная давление, необходимое для преодоления рет-рактивных сил во время вдоха, следует найти величину «внут­реннего» ПДКВ, нужную для предотвращения коллапса альвеол в конце выдоха. Сохраняя постоянное РПИк> начинают уменьшать «внутреннее» ПДКВ, снижая или частоту дыха­ния, или отношение ti : те, (т.е. увеличивая продолжитель­ность выдоха), или внешнее ПДКВ до тех пор, пока РаСО2 остается постоянным. И снова, если РаСО2 падает, следует по­вторить всю процедуру. Если аккуратно следовать данным ре­комендациям, можно вентилировать больных с поврежден­ными легкими с амплитудой внутрилегочного давления всего 12—20 см вод.ст.

После окончательного выбора всех параметров ИВЛ и ста­билизации состояния больного следует постепенно снизить FrO2 до достижения РаСО2 около 100 мм рт.ст.

Здесь следует сделать два замечания. Во-первых, при пере­ходе к описываемому методу ИВЛ необходимо исключить ин-спираторную паузу («плато»), чтобы чрезмерно не удлинять вдох. Во-вторых, как справедливо указывают Э.М.Николаен-ко и соавт. (1996), сама процедура подбора режимов при ИВЛ с управляемым давлением и инверсированным отношением вдох:выдох иногда занимает длительное время, а эффект от нее может наступить только через несколько часов. На это об­ращают внимание и другие авторы [Gurevitch M.J. et al., 1986; Marcy T.W., Marini J.J., 1991]. Кроме того, не все больные хо­рошо переносят данный метод ИВЛ, могут наступить наруше­ния ритма сердца и другие трудно устранимые изменения гемодинамики, что еще раз подчеркивает необходимость тща­тельного мониторинга многих параметров дыхания и кровооб­ращения, а также серьезной подготовки всего медицинского персонала.

Когда состояние легких начинает улучшаться (удается сни­зить FjO2 без развития выраженной гипоксемии, улучшается рентгенологическая картина легких и т.д.), следует умень­шить длительность вдоха и/или РПик> чтобы исключить воз­действие давления в дыхательных путях на капиллярное русло. Эта ситуация может быть распознана по улучшению растяжимости легких, увеличению среднего легочно-артери-ального давления и/или снижению МОС и системного артери­ального давления.

Мы применили ИВЛ с управляемым давлением и отношени­ем вдох : выдох от2:1до2,5:1у5 больных с РДСВ различной этиологии при помощи аппаратов «Servo-ventilator 900C» и «Purittan-Bennett 7200». В двух наблюдениях был получен вы­раженный положительный эффект: при переходе от объемной ИВЛ с FjO2 = 1,0 к указанному режиму РПИк снизили с 50—55 до 42 и 40 см вод.ст., РаСО2 повысилось с 48 и 54 до 160 и 195 мм

86

рт.ст., растяжимость легких увеличилась с 20 и 22 до 29 и 32 мл/см вод.ст., сопротивление дыхательных путей снизилось с 9,6 и 12,4 до 7,5 и 11,0 см вод. ст./л х с"1. Хотя дыхательный объем уменьшился у обоих больных с 850 до 740 и 690 мл, РаССО2 повысилось только с 32 и 34 до 40 и 38 мм рт.ст. У одного больного данный режим ИВЛ применяли в течение 2,5 сут, у второго потребовалось 4 сут, чтобы добиться улучшения состо­яния. Оба пациента выжили.

В двух наблюдениях переход от объемной ИВЛ к ИВЛ с уп­равляемым давлением и отношением вдох : выдох от 2,5 : 1 до 3,5 : 1 не вызвал улучшения газообмена, РаСО2 оставалось на низком уровне. Наконец, у одного больного при проведении ИВЛ указанным способом произошло снижение РаСО2 и арте­риального давления, что заставило нас вернуться к объемной ИВЛ. Все эти трое больных погибли. Нельзя исключить, что неудачное применение у них ИВЛ с управляемым давлением объясняется слишком поздним ее началом, когда изменения в легких были уже необратимыми.

В качестве альтернативы те врачи, которые имеют больше опыта в применении объемной ИВЛ с ПДКВ или не располагают современными многофункциональными респираторами, могут использовать традиционную ИВЛ с регулируемым объемом, на­чиная со стандартного vt около 12 мл/кг и ПДКВ 4 см вод. ст., повышая последнее по 2 см вод.ст. до резкого увеличения РаСО2 . рпию которое создается при этом уровне ПДКВ, можно принять за давление открытия альвеол в коллабированных участках лег­ких. Однако при этом не рекомендуется увеличивать ti : те более чем до 1 : 1 из-за опасности непредсказуемого повышения рпик и появления «внутреннего» ПДКВ [Lachmann В., 1992]. рпик следует снижать постепенно, за счет уменьшения дыхатель­ного объема и наружного ПДКВ.

Вопрос о частоте баротравмы легких при ИВЛ с регулируе­мым давлением и инверсированным отношением вдох:выдох остается открытым. Некоторые исследователи считают, что число таких осложнений существенно снижается по сравне­нию с объемной ИВЛ [Cole A.G. et al., 1984; Kesecioglu J. et al., 1994, и др.], в то же время R.Tharrat и соавт. (1988) не об­наружили такой разницы.

Некоторые авторы, используя ИВЛ с регулируемым давле­нием и инверсированным отношением вдох : выдох, добились снижения летальности при РДСВ [Hickling K.G. et al., 1990] и болезни гиалиновых мембран новорожденных [Reynolds E.O.R. и Taghizadeh A., 1974]. Во всяком случае М.Вашп и соавт. (1980) считают, что использование данного метода является последней возможностью оказать помощь больному с РДСВ.

Следует отметить еще два важных момента. В своей работе (насколько нам известно, первой в отечественной литературе)

87

Э.М.Николаенко и соавт. (1995) четко установили, что описы­ваемый метод показан только при развитии РДСВ, когда имеют место тяжелые нарушения газообмена в легких, PaO2/FiC>2 меньше 120, значительно увеличен шунт и выраже­но снижение растяжимости легких, а также при максималь­ном использовании возможностей объемной ИВЛ (РПик выше 50 см вод.ст., высокое ПДКВ, большой МОД). При умеренных изменениях в легких этот метод не имеет преимуществ перед традиционной ИВЛ и применять его не следует.

Второе. Большинство исследователей, стремясь максималь­но снизить РПик> проводили ИВЛ с малыми дыхательными объ­емами и наряду с хорошей оксигенацией артериальной крови получали альвеолярную гиповентиляцию с существенным по­вышением РаССО2 (до 60—70 мм рт.ст.). Появился даже термин «допустимая гиперкапния» (permissive hypercapnia) [Hick-ling K.G., 1992; Kacmarek R.M., Hickling K.G., 1993; Sheri­dan R.L. et al., 1995]. Скорее всего, именно поэтому многие авторы отмечают, что при ИВЛ с инверсированным отношени­ем вдох : выдох большинство больных плохо адаптируются к респиратору, приходится применять большие дозы седативных препаратов и даже миорелаксанты [Marcy T.W., Marini J.J., 1991, и др.]. Однако наш, пусть и небольшой, опыт свидетель­ствует, что при поддержании адекватной альвеолярной венти­ляции (РаСО2 38—40 мм рт.ст.) больные хорошо переносят ИВЛ в указанном режиме и им не требуется глубокая седация.

Все же возникающая при ИВЛ с регулируемым давлением и инверсией отношения вдох : выдох гиперкапния остается проблемой. Можно согласиться с авторами, считающими, что поддержание нормокапнии может быть нежелательным, если это достигается ценой повышенного риска баротравмы или по­вреждения легких [Marcy T.W., Marini J.J., 1991; Hick-ling K.G., 1992; Dries D.J., 1995, и др.], но не слишком ли высока цена устранения этой опасности? Больные с РДСВ (так же как и больные с повреждением головного мозга и кардиова-скулярными проблемами) могут плохо переносить гиперкап-нию, особенно при быстром повышении РаСО2- Ряд авторов предлагает для улучшения элиминации углекислоты при дан­ном режиме использовать ее выведение с помощью экстракор­порального мембранного газообмена (ECCO2R — Extra-corpo­real carbon dioxide removal). Скорее всего, в наиболее тяжелых случаях применение этого метода оправдано, несмотря на его инвазивность и травматичность, а также высокую стоимость, но для относительно рутинного использования он непригоден.

Альтернативным подходом к «допустимой гиперкапнии» является увеличение элиминации СО2 при низком дыхатель­ном объеме путем уменьшения объема мертвого пространства. Это может быть достигнуто периодической или постоянной до-

88

полнительной инсуффляцией (вдуванием) газа в трахею через тонкий катетер (Tracheal gas insufflation — TGI), конец кото­рого устанавливают на уровне карины трахеи, вследствие чего уменьшается концентрация СО2 в проксимальной части мерт­вого пространства во время выдоха [Kolobov Т. et al., 1991; Ra-venscraft S.A. et al., 1996, и др.]. В результате меньше СО2 возвращается в альвеолы во время вдоха и вентиляторный эф­фект каждого дыхательного объема возрастает. Обычно ис­пользуют потоки от 2 до 15 л/мин. Нельзя также исключить, что турбулентность, возникающая около конца катетера, может улучшить смешение газа в областях, расположенных дистальнее карины, что также улучшает элиминацию СО2 [Slutsky A.S. et al., 1985; Nahum A. et al., 1992].

Исследования A.Nahum и соавт. (1993) показали, что ин-суффлировать поток кислорода лучше всего в течение послед­ней трети выдоха. При этом не происходит увеличения дыха­тельного объема и РПИк» но альвеолярная вентиляция возрас­тает из-за вымывания СО2 из трахеи и аппаратного мертвого пространства. Авторы использовали поток от 4 до 10 л/мин и катетеры диаметром 1,5—1,9 мм. Инсуффляция газа в трахею вызывала незначительное увеличение остаточной емкости лег­ких. Возможно, это было связано с некоторым увеличением сопротивления потоку выдоха и повышением «внутреннего» ПДКВ [Brampton W., Young J.D., 1993]. A.Nahum и J.J.Ma-rini (1994) установили, что РаСО2 зависело в.болыпей степени от величины потока, чем от положения конца катетера (на не­сколько сантиметров выше или ниже карины трахеи). Они считают, что нет необходимости в бронхоскопическом или рентгенологическом контроле.

Описываемый метод при его клиническом применении по­зволил в условиях ИВЛ с управляемым давлением, инверсиро­ванным отношением вдох : выдох и малыми дыхательными объемами снизить РаСО2 на 10—25 %, что соответствовало уменьшению Vp/VT на 50—60 % [Ravenscraft S.A. et al., 1993; Nahum A., Marini J.J., 1994]. Даже при большой величине по­тока (до 45 л/мин) каких-либо осложнений, повреждений сли­зистой оболочки дыхательных путей не отмечено [Watson R. J. et al., 1992], хотя H.Imanaka и соавт. (1996) на основании мо­дельных исследований предупреждают, что при удлинении фазы вдоха инсуффляция (если ее осуществляют в течение всего дыхательного цикла) может вызвать существенное уве­личение дыхательного объема и давления.

Нам представляется уместным рассмотреть здесь вопрос о возможности использовать инверсированное отношение вдох : выдох в условиях объемной ИВЛ. Для этого лучше использо­вать респираторы, позволяющие регулировать не только форму, но и скорость инспираторного потока. Снижая послед-

89

нюю, можно в большей степени уменьшить РПИк- Как уже было отмечено выше, мы вообще рекомендуем удлинять фазу вдоха при наличии патологических процессов в легких (пнев­мония, РДСВ и др.) и считаем, что у этих больных ИВЛ следу­ет проводить с ti : те = 1 : 1 (см. главу 4). В отдельных наблюдениях мы использовали отношение 1,5 : 1 и даже 2:1, что сопровождалось повышением Ра(>2 и растяжимости лег­ких и не вызывало каких-либо нежелательных реакций со сто­роны гемодинамики или осложнений в виде баротравмы. Однако считаем обязательным еще раз подчеркнуть необходи­мость особо строгого наблюдения за этими пациентами, мони­торинга газообмена, гемодинамики и механических свойств легких.

Г л а в а 6

^ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ С ДВУМЯ ФАЗАМИ ПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ

Своеобразная модификация ИВЛ и ВВЛ — появившийся в последнее время метод вентиляции с двумя фазами положи­тельного давления в дыхательных путях — ВДФПД (Biphasic positive airway pressure — BIPAP). По своей сути это вентиля­ция с управляемым давлением вдоха (Рпик) и выдоха (ПДКВ), позволяющая не ограничивать самостоятельное дыхание боль­ного как во время вдоха, так и во время выдоха. При данном методе регулируют раздельно РПИк во время вдоха (фаза высо­кого давления), ПДКВ во время выдоха (фаза низкого давле­ния) и продолжительность обеих фаз [Baum M. et al., 1989; Hermann Ch. et al., 1994].

Режим ВДФПД можно представить и как модификацию метода самостоятельного дыхания с постоянно положитель­ным давлением (см. главу 13). Однако в отличие от обычного СДППД положительное давление при ВДФПД не является по­стоянной величиной, а попеременно повышается (происходит вдох) и понижается (происходит выдох).

Специальный аппарат, так и называемый «BIPAP», выпус­кается фирмой «Respironix» (США). При помощи этого респи­ратора указанный режим можно осуществлять через носовую или лицевую маску [Еременко А.А. и др., 1995].

Как было отмечено выше, ИВЛ с управляемым давлением и инверсированным отношением вдох : выдох является доста­точно агрессивным методом в связи с возникновением «внут­реннего» ПДКВ. Эта агрессивность может быть уменьшена бла-

90



Рис. 6.1. Режимы ИВЛ и ВВЛ с двумя фазами положительного давления в | дыхательных путях.

Прямоугольник справа (незаштрихованная часть) иллюстрирует долю участия больного в работе дыхания при разных методах ВДФПД [Hormann Ch. et al., 1994].

годаря сохранению самостоятельного дыхания во время всего дыхательного цикла. Если самостоятельное дыхание осущест­вляется только во время выдоха, как при ППВЛ (см. ниже), «внутреннее» ПДКВ устраняется за счет больших пауз между аппаратными вдохами. При инверсированном отношении вдох : выдох этот эффект может быть обеспечен спонтанным дыханием во время вдоха, или фазы высокого давления.

При отсутствии у больного самостоятельного дыхания ис­пользуют просто ИВЛ с управляемым давлением, т.е. ВДФПД ничем не отличается от метода, описанного в предыдущей главе, при этом отношение вдох : выдох может быть не больше 1 : 2 (рис. 6.1, а). Данный метод называют комбинацией ИВЛ с ВДФПД (CMV—BIPAP). По мере восстановления самостоя­тельного дыхания оно появляется во время выдоха (фазы низ-

91

кого давления), как это показано на рис.6.1,6. Такую вентиля­цию называют комбинацией ППВЛ с ВДФПД (IMV—BIPAP). В отличие от обычной ППВЛ аппаратный вдох регулируется не по объему, а по давлению.

Другой модификацией метода является сохранение само­стоятельного дыхания в фазе высокого давления с инверсией отношения вдох : выдох (Airway pressure release ventilation — APRV, или In versed ratio biphasic airway pressure — IR-BIPAP). При этом короткий выдох (рис. 6.1,в) служит для улучшения элиминации ССО2 [Stock V.C. et al., 1987].

Похожий режим называется вентиляцией со свободным (сбрасываемым) давлением (airwai pressure release ventila­tion — APRV), при нем для уменьшения отрицательных гемо-динамических эффектов повышенного внутригрудного давле­ния давление в конце выдоха периодически на короткое время сравнивается с атмосферным.

Четвертый способ — самостоятельное дыхание продолжает­ся в течение обеих фаз — высокого и низкого давления (рис. 6.1,г). Эту модификацию называют истинной ВДФПД, при ней обычно используют отношение вдох : выдох = 1:1.

Наконец, метод СДППД (см.ниже) можно также рассматри­вать как ВДФПД, при которой оба уровня давления (высокого и низкого) совпадают (рис. 6.1,д).

Многочисленными исследованиями установлено, что у больных I—II стадией РДСВ переход от традиционной ИВЛ или ИВЛ с управляемым давлением к ВДФПД сопровождается снижением РПИк при том же дыхательном объеме, постепен­ным (в течение нескольких часов) уменьшением альвеолярно-артериальной разницы по кислороду и внутрилегочного шун­тирования [Sydow M. et al., 1994]. Если примерно 10 % МОД обеспечивается самостоятельным дыханием, значительно улучшаются вентиляционно-перфузионные отношения в лег­ких, происходит увеличение сердечного индекса на 10%, РаСО2 — на 40 %, транспорта кислорода — на 25 % [Puten-sen С. et al., 1994].

Таким образом, для всех модификаций ВДФПД характерно:

— метод можно использовать как в режиме ИВЛ, так и в режимах ВВЛ;

— раздельно регулируются РПИк (высокое давления) и ПДКВ (низкое давление);

— раздельно регулируется продолжительность фаз высоко­го и низкого давления, т.е. отношение ti : те;

— самостоятельное дыхание может продолжаться одновре­менно с принудительными вдохами аппарата, т.е. как в фазе вдоха, так и в фазе выдоха.

ВДФПД можно проводить через эндотрахеальную трубку, 92

трахеостомическую канюлю и, во вспомогательном режиме, через носовую маску.

:4 R.Cane и соавт. (1991), Ch.Hermann и соавт. (1994) реко­мендуют при переходе от объемной ИВЛ к ВДФПД вначале ориентироваться на параметры, с которыми проводили объем­ную ИВЛ. Длительность фаз высокого и низкого давления вы­бирают соответственно продолжительности вдоха и выдоха при ИВЛ. Высокое давление устанавливают на уровне давле­ния во время инспираторной паузы («плато»), а низкое давле­ние—соответственно ПДКВ при объемной ИВЛ. Следова­тельно, вначале параметры ВДФПД будут примерно соответст­вовать параметрам ИВЛ. При этом увеличение или уменьше­ние дыхательного объема достигается увеличением или уменьшением высокого давления. Обычно, если дыхательный объем-не меняется, не отмечают каких-либо изменений газов и КОС крови, хотя среднее давление в дыхательных путях может немного повыситься.

Если до начала ВДФПД объемную ИВЛ не проводили, ре­комендуется сначала установить высокое давление на уров­не 12—16 см вод.ст. и низкое давление по желаемому уровню ПДКВ. Частоту вентиляции устанавливают в преде­лах от 16 до 24 в минуту в зависимости от частоты самосто­ятельного дыхания больного, а отношение Tj : те — от 1 : 2 до 1 : 1. Авторы подчеркивают, что, как правило, больные легко адаптируются к этому режиму и седация, а тем более мышечная релаксация, им не нужна. Седативные препара­ты они рекомендуют назначать только в тех случаях, когда при восстановлении самостоятельного дыхания наступает выраженное тахипноэ. Однако наш опыт позволяет утверж­дать, что при большой частоте спонтанного дыхания (более 25 в минуту) достаточно на 3—5 см повысить высокое дав­ление, т.е. увеличить дыхательный объем, и тахипноэ уменьшается и нет нужды прибегать к фармакологическому угнетению самостоятельного дыхания.

У больных с нормальной или незначительно сниженной растяжимостью легких M.Ch.Stock (1994) рекомендует ис­пользовать Рпик 10—12 см вод.ст. и ПДКВ 0—2 см вод.ст. при длительности вдоха 2—2,5 с и выдоха 1,5—2 с (продол­жительность дыхательного цикла 3,5—4,5 с; частота венти­ляции в среднем 15 циклов в минуту). При выраженном снижении растяжимости целесообразно начинать с более продолжительного вдоха (4,5 с) при частоте вентиляции примерно 10 в мин (длительность выдоха 1,5 с) и Рпик на 10 см выше, чем уровень ПДКВ (последний составляет обычно 5—10 см вод.ст., следовательно, Рпикустанавливают в пределах 15—25 см вод.ст.).

ВДФПД позволяет раздельно воздействовать на оксигени-

93

рующую функцию легких и элиминацию СО2- Путем одно­временного увеличения высокого и низкого давления (РПИк и ПДКВ) на одну и ту же величину можно повысить среднее давление дыхательного цикла без изменения дыхательного объема. Это приводит к повышению РаСО2 . Можно также уд­линить фазу высокого давления и укоротить фазу низкого, в результате чего увеличится ti : те , и также улучшится окси-генация артериальной крови (см. главу 5). Если необходимо увеличить дыхательный объем, можно либо удлинить обе фазы, либо увеличить транспульмональное давление, повысив рпик и понизив ПДКВ на ту же величину. Если Tj : те= 1 : 1, среднее давление дыхательного цикла не изменится, но дыха­тельный объем возрастет. Если же отношение вдох:выдох со­ставляет 1 : 2, то для получения того же результата ПДКВ должно быть снижено на величину, в два раза меньшую, чем та, на которое повышено Рпик. Подбирая параметры ВДФПД таким образом, можно добиться оптимальных параметров вен­тиляции без угнетения самостоятельного дыхания больного. Это предоставляет определенные возможности в профилак­тике и лечении дорсальных и базальных ателектазов [Ног-mann Ch.H. et al., 1992].

Согласно R.Cane и соавт. (1991), ВДФПД значительно об­легчает переход от ИВ Л к самостоятельному дыханию. Авто­ры рекомендуют вначале постепенно снижать FiC>2 до 0,5 и, если больной хорошо переносит это, ниже. Затем отношение вдох:выдох, если оно было инверсированным, следует довести до 1 : 1. Далее снижают ПДКВ (низкое давление) до 7—9 см вод.ст., параллельно уменьшая Рпик (высокое давление). Пос­ле этого рекомендуется продолжать снижение РПИКДО уровня, при котором разница между высоким и низким давлениями достигнет 8—10 см вод.ст. Последний прием — удлинение фаз, начиная с фазы низкого давления. Это приводит к сниже­нию частоты принудительной вентиляции, которую доводят до 4 в минуту (фаза высокого давления 3,5 с и фаза низкого давления 11,5 с). После этого больного можно перевести на СДППД, причем уровень ПДКВ вначале соответствует низко­му давлению, а затем его постепенно снижают до 5—б см вод.ст. [Hermann Ch.H. et al., 1994].

ВДФПД, особенно с инверсированным отношением вдох : вы­дох, не рекомендуется применять у больных с выраженными нарушениями проходимости дыхательных путей, так как при этом трудно учесть степень повышения «внутреннего» ПДКВ [Stock M.Ch., 1994].

Все авторы, имеющие опыт применения ВДФПД, едино­душно подчеркивают необходимость тщательного контроля не только газов и КОС крови, но и механических свойств легких и гемодинамики, особенно в период прекращения ИВЛ.

94

1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   ...   33

Схожі:

Руководство для врачей iconГепатология с клинической биохимией
Руководство предназначено для врачей общей практики, гастроэнтерологов, хирургов, интернов, клинических ординаторов
Руководство для врачей iconМетодическое пособие для врачей
Методическое пособие предназначено для врачей педиатров поликлиник, детских стационаров, курсантов ипо. Приводятся как результаты...
Руководство для врачей iconРуководство содержит основные разделы психиатрии и наркологии, знание...
По-новому строится соотношение общей (клинической) психопатологии и частной психиатрии, причем акцент делается на большую логическую...
Руководство для врачей iconУчебная программа послевузовской профессиональной (одногодичной)...
«Педиатрия» разработана с целью унификации подходов к послевузовскому профессиональному образованию врачей педиатров, в соответствии...
Руководство для врачей iconТехнология замужества. Пошаговое руководство для девушек на выданье...
НатальяПокатиловаТехнология замужества. Пошаговое руководство для девушек на выданье
Руководство для врачей iconБорис Дмитриевич Карвасарский Клиническая психология
Книга предназначена для студентов медицинских вузов и факультетов клинической психологии, а также для врачей общей практики
Руководство для врачей iconВремя «Скорой помощи» закончилось. Настала эпоха новых врачей!Пять...
Настала эпоха новых врачей!Пять хирургов известной больницы. Пять асов своего дела, для которых ежедневная схватка со смертью – просто...
Руководство для врачей iconМетодическое руководство по выполнению дипломного проекта
Методическое руководство по выполнению дипломного проекта для студентов специальности 080507 Менеджмент организации / Сост. Л. А....
Руководство для врачей icon3. руководство проведением соревнований
Общее руководство соревнованием осуществляет Республиканское агентство по физической культуре и спорту и Федерация тайского бокса...
Руководство для врачей iconРуководство соревнованиями: Общее руководство подготовкой и проведением...
Соревнования проводятся с целью популяризации и развития бодибилдинга, фитнеса и бодифитнеса как наиболее эффективных средств оздоровления...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Школьные материалы


База даних захищена авторським правом © 2013
звернутися до адміністрації
mir.zavantag.com
Головна сторінка