Искусственное вскармливание младенцев. Введение прикорма при искусственном вскармливании детей
Скачати 237.79 Kb.
|
| МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Национальный медицинский университет им. акад. А.А.Богомольця
^ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
^ ПРИ ИСКУССТВЕННОМ ВСКАРМЛИВАНИИ МЛАДЕНЦЕВ. 1.АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМЫ. Рациональное питание является одним из наиболее важных и эффективных факторов, которые обеспечивают жизнь, здоровье и гармоничное развитие ребенка. Особенно большая роль питания в раннем детском возрасте, когда идут ин- тенсивные процессы роста и происходит формирование и совершенствование многих органов и систем. Правильная организация питания с первых дней жизни ребенка повышает стойкость организма к разнообразным неблагоприятным факторам внешней среды, обеспечивает высокий уровень его иммуннологической реактивности, играет большую роль в профилактике заболеваемости и снижении детской смертности. ^ СТУДЕНТ должен знать: -особенности пищеварения у детей раннего возраста -биологическое значение основных компонентов еды -технику и правила искусственного кормления -способы расчета необходимого количества молока -необходимость ребенка до года в белках, жирах, углеводах и калориях -правила прикорму -сухие молочные смеси для искусственного кормления детей. ^ - рассчитывать приблизительное меню на один день для ребенка до года, который находится на искусственном вскармливании - оценивать показатели физического и психомоторного развития как гарантию правильного вскармливания - проводить расчет энергетической ценности еды,содержания белков, жиров углеводов в суточном рационе и при каждом ее изменении. ^ --
^ Искусственным называют такое вскармливание, при котором ребенок совсем не получает грудного молока или оно составляет менее 1\5 суточного рациона (20%). Бурное развитие технологий искусственного вскармливания следует рассматривать лишь как прогресс в области обеспечения питания детей, трагически лишенных возможностей кормления груддю, а не как адекватную альтернативу его естественного вскармливания. Распространения раннего искусственного кормления, которое имеет место в связи с действием социальных и психологических факторов, нужно считать вариантом болезни цивилизации . Поэтому активная борьба за естественный вскармливание всех детей, которые не достигли 4-5 месячного возраста, является неотъемлемым профессиональным обязательством каждого врача- педиатра. Искусственное вскармливание назначают в таких случаях: 1.Если у матери полностью отсутствует молоко (агалактия) и нет возможности кормить ребенка донорским молоком. ^ -онкологических заболеваниях -открытая форма туберкулеза с бациловыделением -особо опасные инфекции (оспа, сибирская язва) -ВИЛ- позитивный статус матери - острые психические заболевания -гепатит С в активной фазе заболевания -сердечно-сосудистая патология ( хр.сердечная недостаточность П Б, инфекционный эндокардит, ВПС 1У стадии, все “синие” пороки сердца) -заболевания почек ( наличие острой или хр.почечной недостаточности всех стадий) -заболевания печени (развитие недостаточности функции печенки, порталь- ей гипертензии, расширении вен пищевода) -сахорный диабет ( тяжелые формы заболевания в стадии декомпенсации) ^
- С-м Пьера-Робена, глоссоптоз, расщелина мягкого неба - врожденная патология ( расщелина губы и твердого неба) ^ Ингредиенты возраст в месяцах искусственный кормление Белки до прикорма 3.5 после введения прикорма 4.0 жиры 0-3 6.5
----------------------------------------------------------------------------------------------------углеводы 0-12 12-14 Калории 0-3 115-120
---------------------------------------------------------------------------------------------------- ^ смесями, необходимость в белках такая как и при естественном вскармливании. Питание неадаптированными молочными смесями требует увеличение количества белка. ^ ПРАВИЛА проведение искусственного кормления.
Суточная потребность в пище для детей до года. 1.До 7 дней – формула Г.И.Зайцевой – расчет разового кормления : 2% от массы тела умножить на число дней жизни ребенка. 2.Объемный метод Гейбнера-Черни: от 2 нед до 2 мес - 1\5 массы тела (600-900 граммов) от 2-4 мес - 1\6 массы тела (800-1000 граммов) от 4-6 мес - 1\7 массы тела (900-1000г) от 6-9 мес - 1\8 массы тела ( 1000-1100 граммов) от 9-12 мес - 1\9 массы тела (1100-1200г) 3.Калорийный метод расчета по М.С.Маслову: 1л женского молока= 700 ккал . Пример : Ребенку 5 кг в 3 мес, потребность в калориях при кормлении молочной смесью- 120 ккал\ кг ( 120\5=600 ккал на сутки) .Складываем пропорцию: 1000 мл молока = 700 ккал Х молока = 600 ккал Х= (600\ 1000): 700= 875 мл На одно кормление – 875 : 6=145 мл . Внимание! После 5 мес и до 1 года объем питания не меняется и составляет 1000 мл . Зная объем питания и количество кормлений на сутки, легко рассчитать сколько молока необходимо ребенку на одно кормление ( с 5 мес и до 1 года- 200мл). Детей до 3 мес обычно кормят в свободном режиме, а если необходимо и в ночное время. Промежутки между кормлением у детей до 5 мес – 3.5 час (ночной интервал 6 ч 30 мин), а детей старше 5 мес- каждые 4 ч (ночной интервал 8 час) .С момента введения прикорма детей переводят на 5 разовое кормление. ^ грудного молока. В 1981 году группой экспертов детского фонда ООН ЮНИСЕФ и ВОЗ создана Международная сводка правил по сбыту за- менителей грудного молока (МСП), которая была принята Всемирной Ассамблеей Охраны Здоровья (ВАОЗ) в этом же году. Отдельное внимание МСП (статья 9) уделяется к этикеткам. ^ а)ингредиенты, что использованы б) состав продукта в) необходимые условия хранения г) номер серии д) срок пригодности продукта с учетом климата и условий хранения в конкретной стране. Контроль за соблюдением Международной сводки правил сбыта замени- телей грудного молока осуществляется правительством, которое действует в рамках ВОЗ. Смеси для искусственного вскармливания детей бывают простые (неадаптированные), которые, в свою очередь, делятся на кислые – кефир, ацидофильное молоко и сладкие -“Крепыш”,”Здоровье”(нативные сухие смеси). К неадаптированным простым сладким смесям относятся : В-рис,В-греча,В-овес (содержат 2\3 молока и 1\3 крупяного отвара с добавкой сахара 5%). В-кефир= 2\3 кефира+ 1\3 рисового отвара-классическая простая кислая смесь. ^ 1. Отечественные- “Малютка”,”Малыш” – сухие нативные сладкие. Детолакт,Симилакт- обычные и обогащенные железом. 2. Зарубежные - Бона, Пилти,Тутема,Нутрилон,Импрез,Симилак-изомил 3.Молочные смеси для лечебного питания : БИФИЛИН (используется закваска бифидобактерий), Росток-1, Бифидолакт,Биолакт,Балбобек.При аллергии используют соевые смеси, в которых животный белок заменен растительным. ^ 1-й тип- “начальный” (как правило отражается цифрой 1,например, Нутри- лон-1)- их используют в первые 2 мес жизни. 2-й тип – “следующие” – последующее кормление до 1 года. ^ Изготовляются из коровьего молока, но белок при этом поддается технической обработке, к ним добавляют специальные жиры, которые содержат полиненасиченные жирные кислоты, витамины, минеральные соли, углеводы. За своим химическим составом они приближены к женскому молоку, но имеют значительные биологические отличия. У адаптированных молочных смесях соотношения сывороточного белка и альбумина (альбумин : казеин)= 60: 40, в грудном молоке соответственно 70:30, в неадаптированных мол.смесях - 20:80 . Содержание белков,жиров,углеводов и ккал в основных молочных смесях, которые используют для искусственного вскармливания( в 100 мл) :
^ Фитовит (Украина) – для кормления детей с первых дней жизни и старшего возраста с аллергией к коровьему молоку и лактозой непереносимостью. Б-1.6 Ж- 3.3 В- 6.95 граммов в 100 мл смеси. Днипрянка-к – для искусственного кормления детей с первых дней жизни и к в 1 году, а также детей со склонностью к дисфункции кишечника и аллергическим реакциям. Б-1.7 Ж-3.6 В- 6.9(витамины, холин, биотин,таурин, инозит). Пепти-юниор (Нутриция,Голландия) для кормления детей с трудно излечимой диареей, тяжелыми формами пищевой аллергии, при операциях на органах пищеварения .Б-2.0 Ж-3.6 В-6.7 66 ккал (280 кДж). Хипп Г.А.(Хипп, Австрия) – для искусственного кормления детей с высоким риском аллергии. Б-1.6 Ж-3.9 В-7.4 71 ккал. АЛЬФАРЕ (Нестле, Швейцария) – для кормления детей от года с острой или хр.диареей и синдромом мальабсорбции, тяжелой полиаллер- гией к белкам. Б-2.2 Ж- 3.3 В- 7.0 65 ккал (271 кДж). Смеси на основе соевого белка: НУТРИ-СОЯ (Нутриция,Голландия) – смесь для кормления детей из непере- носимостью белка коровьего молока и лактозы, а также при отсутствии или снижении активности лактазы. Б-1.8 Ж-3.3 В- 6.7 280 кДж ( 66 ккал). АЛСОЙ (Нестле, Швейцария) -для кормления детей от года при аллергии к белкам коровьего молока, лактозе, а также здоровых детей. ^ 1.НЕНАТАЛ (Нутриция,Голландия) – диетическо питание при диарее у новорожденных- Б-2.2 Ж- 4.4 В- 8.0 340 кДж (80 ккал). 2.НУТРИЛОН АНТИРЕФЛЮКС ( Нутриция,Голландия) -для кормления детей с синдромом срыгивания и рвоты. Б-1.7 Ж- 3.0 В- 8.2 280 кДж (66 ккал). 3.АЛПРЕМ (Нестле,Швейцария)- для кормления детей, которые родились с массой тела менее 2.5 кг и до достижению ими 4-5 кг. Б-2.0, Ж- 3.4 В- 8.0 293 кДж (80 ккал). ПРИКОРМ при искусственном вскармливании- это новый для ребенка первого года жизни продукт питания, который он получает в добавление к молоку или адаптированной молочной смеси. ^ 1.начинать вводить в рацион питание здоровым детям. 2.строго придерживаться метода тренировки: постепенно, начиная из 1\2 ч.л. пюре или 1 ст.л. каши и в течение 10 дней довести до нужного объема на одно кормление, полностью вытеснив молочную смесь. 3.не вводить несколько продуктов одновременно, выдержать как минимум 2 недели. 4.прикорм давать перед молочной смесью в одно и тоже кормление к полному вытеснению молочной смеси из этого кормления. 5.первое и последнее кормление должно быть свободным от прикорма и коррективных добавок. 6.Не вводить прикорм во время профилактических прививок. Внимание! При использовании нового питания и коррективних добавок необходимо учитывать ^ ребенка к ним. Ни в коем случае не вводить новую еду насильственно! Еда должна быть свежая, температура ее 36-37о С. При достаточном удовлетворительном и полноценном питании ребенка ( имеется в виду использование высокоадаптированных молочных смесей, при хорошем физическом и нервно-психическом развитии ребенка, отсутствии гипотрофии, витаминной недостаточности) ,пищевые добавки вводятся в организм ребенка после 5-6 мес. С 3-4 мес можно вводить соки – так называемый “ приучающий прикорм”. Сок содержит много витаминов, минеральних солей, микроэлементов, фитонцидов. Все это стимулирует ферментативную систему пищеварительного тракта. ^ Монокомпонентные- состоят из одного вида фруктов или овощей ( яблочный ,грушевый, морковный соки). Поликомпонентные – изготовлены из двух или больше фруктов и овощей ( морковь+абрикос, яблоко+ банан + черная смородина и так далее) . Как правило, начинают с яблочного сока, изготовленного из некислых желтых и зеленых сортов яблок. ^ – это первый шаг до прикорма ребенка густой пищей, чем молоко. Обычно в возрасте 3-4 мес отмечается постепенное угасание реф- лекса “ выталкивания”, который дает возможность начинать подкорм про- дуктами полугустой консистенции из ложечки. Первым фруктовым пюре является яблочное, потом ассортимент расширяют, применяя комбинированные фруктово-ягодные пюре из разных видов фруктов и ягод. ^ который постепенно и полностью заменяет одно кормление адаптированной молочной смесью, как правило, вводят в возрасте 4-5 месяцев. В качестве первого прикорма рекомендуется овощное пюре ( тщательным образом перетертое, с прибавлением 3 граммов масла на одну полную порцию). Благодаря овощному пюре, рацион малыша пополняется минеральными солями, микроэлементами, витаминами, полисахаридами (крахмал, пектины), пищевыми волокнами. Вводят его, начиная с 5 граммов и за 1 неделю доводят до необходимого на одно кормление объема (150г), постепенно вытесняя одно кормление смесью. ^ который заменяет еще одно кормление смесью, вводят к рациону ребенка через 1-1.2 мес. после первого прикорма. Вторым прикормом является молочно-крупяная или, по показаниям, безмолочная каша. С кашей ребенок получает полноценные углеводы, клетчатку, растительный белок, значительно увеличивается его обеспечение минеральными веществами, микроэлементами и витаминами, особенно группы В. Преимущество предоставляется кашам из рисовой или гречневой крупы, позже- кукурузная каша. ^ клей- ковину ( глиадин, глютен) и могут провоцировать возникновение у ребенка целиакии, рекомендуются к применению не раньше, чем с 5-6 мес. Давать их поочереди с молочно-крупяными кашами .З особенной осторожностью продукты,которые содержат глютен, нужно вводить детям с затяжными диареями ,аллергией к коровьему молоку, проявлениями мальабсорбции. ^ коровьему молоку, готовят безмолочные каши, обогащенные фруктами. Сначала вводят кашу, изготовленную из одного вида крупы, потом полезно готовить двух- или много зерновые каши-ассорти, а также применять каши с фруктовыми или овощными добавками (пюре из моркови, тыквы, яблок и т.д.). В домашних условиях лучшим считается приготовления молочно-крупяной или молочно зерновой каши с применением адаптированных молочных смесей, а не цельного коровьего молока, использование которого в рационе питания детей первого года жизни вообще желательно избегать. Сухие готовые каши промышленного производства ( особенно инстантные, то есть такие которые не нуждаются в варке), имеют преимущество над кашами домашнего приготовления. Они обогащены витаминами, солями железа, маслом и потому имеют большую биологическую ценность. ^ Постепенно все виды простого прикорма осложняются за счет вклю- чення к рациону других продуктов. Когда ребенок получает полную порцию первого и второго прикорма, к овощному пюре можно добавить мясное пюре, а к каше – протертый желток круто сваренного куриного или перепелиного яйца. С 5 мес показано вводить к рациону сыр в виде молочно- сырной пасты или сырно-фрутового пюре. С 8 мес можно включать в рацион блюда из нежирных сортов рыбы (один раз в неделю), учитывая индивидуальную переносимость. К 6 мес у ребенка появляется несколько зубов, поэтому в этом возрасте можно готовить фрикадельки из телятины, курицы или кроля, давать сухарик, печенье, а в 9-12 мес- паровые котлеты из нежирных сортов мяса. Согласно современным международным рекомендациям, вводить в рацион ребенка первого года жизни мясний бульон нецелесообразно. ^ который заменяет еще одно кормление адаптированной молочной смесью, в нашей стране традиционно считаются кисломолочные продукты (кефир, ацидофильное молоко, бифивит, симбивит и проч.), которые рекомендуется вводить в возрасте 8-9 мес. ^ для него, является в настоящее время предметом дискуссии. Считается, что кисломолочные смеси – это продукты лечебного действия, которые имеют показание и противопоказание к их назначению. Они неадаптированны, содержат большое количество белка, имеют высокую осмолярность и, по мнению многих клиницистов, негативно влияют на “незрелые” почки ребенка первого года жизни, могут провоцировать диапедезные кишечные кровотечения, за счет высокой кислотности изменять кислотно-щелочное равновесие в организме ребенка. ^
Поэтому вопрос о введении в рацион третьего прикорма в каждом случаю должно решаться ИНДИВИДУАЛЬНО и при отсутствии показаний для назначения кисломолочного продукта предоставлять преимущество адаптированным молочным смесям, которые показаны для детей второго полугодия и обогащены пробиотиками ( например ХИПП-2 с пробиотиком). Заслуживает внимания рекомендация диетологов компании Нестле – План питания по ступенькам детям до года: ^ прикорм”- вводится с 6 мес.Каши и пюре имеют очень тонкую текстуру, благодаря чему ребенок может очень легко глотать и получать наслаждение от еды. Как правило, этот продукт 100% натуральнийі потому дает возможность избежать аллергии. Продукты этой ступеньки подходят для первого знакомства ребенка с более густым продуктом из ложечки. ^ – вводится также после введения продуктов 1-й степени. Позволяет расширить меню разнообразными соединениями фруктов но овощей, мясных пюре, каш и десертов. Используются продукты с низкоаллергенным составом. ^ текстур- показаны детям с 8 мес.Знакомство ребенка с продуктами менее однородной текстуры и более сложными вкусами. Продукты содержат кусочки фруктов, овощей, мяса, рыбы и так далее, что позволяет ребенку жевать, без предостережения, что малыш может поперхнуться. ^ здоровья” – порадует малышей с 1 года. Продукты этой ступеньки обогащены витаминами и микроэлементами, представляют собой сбалансированное и полноценное питание. ^
Режим : до 4 мес – 6 раз в сутки через 3.5 часа. После 4 мес – 5 раз в сутки через 4 часа ( в случае введения прикорма). ^ 1 . Общий статус ребенка :
2. Физическое развитие ребенка :
3. Нервно-психическое развитие. 4.Заболеваемость 5. Лабораторные показатели:
Признаками нерационального питания ребенка может быть : 1 Раздражительность, плач, ребенок не выдерживает перерыв между кормлениями. 2.Уменьшение количества мочеотделения ( до 6 мес- менее 15 раз в сутки после 6 мес- менее 10 раз). 3.Задержка нарастания массы тела или т.н.“ плоская” кривая. 4.Опорожнение за сутки менее 1-2 раз или вообще отсутствуют. 5.Уменьшение толщины подкожно- жирового слоя на груди и животе. 6.Гипохромная (железо- и белководефицитная) анемия. 7.Изменение цвета кожи, слизистых оболочек, признака гиповитаминоза. ^ 5.1.Контрольные вопросы: 1.Понятие об искусственном вскармливании младенцев 2.Противопоказания для вскармливания груддю. 3.Классификация молочных смесей. 4.Техника искусственного вскармливания и критерии его эффективности. 5.Прикорм и коррекция питания при искусственном вскармливании. 6.Правила введения прикорма. 7.Потребность ребенка в белках, жирах, углеводах и калориях при искусственном вскармливании. 5.2.Задачи: Задача № 1. Ребенок родился с весом 3000 г. В настоящее время ему 5 мес. Находится на искусственном вскармливании. Рассчитайте: 1.Вес ребенка на данное время 2.Суточный объем пищи и число кормлений на сутки 3. Распишите лист питания на 1 день. Ответ:
время вид еды объем в мл 6.00 Нутрилон-2 200 10.00 нутрилон –2 200 ------------------------------------------------------------------- 14.00 нутрилон- 2 200 18.00 нутрилон –2 200 22.00 нутрилон –2 200 Задача№ 2 Ребенок родился доношенным с весом 2900г. Находиться на искусственном вскармливании в связи с агалактией у матери. В настоящее время ему 15 дней. Рассчитайте : 1.Вес ребенка на данный момент 2.Объем еды в этом возрасте 3.Распишите лист питания на 1 день. Ответ :
на одно кормление- 640: 6 = 106 мл
До 5-6 мес в качестве основной молочной смеси желательно использовать високоадапованную молочную смесь Енфамил-1 время вид еды объем в мл 6.00 Енфамил-1 106 9.30 Енфамил –1 106 13.00 Енфамил-1 106 16.30 Енфамил-1 106 20.00 Енфамил-1 106 22.30 Енфамил-1 106 Задача № 3 Ребенок родился с весом 3200 граммов. На искусственном вскармливании с 4 мес. В настоящее время ребенку 8 мес. Физическое и психомоторное развитие хорошее. Рассчитайте: 1.Вес ребенка 2.Объем и частоту кормления 3.Лист питания на 1 день. Ответ:
частота кормления 5, на одно кормление (учитывая, что с 5 мес суточный объем пищи = 1л) 1000мл:5= 200 мл
Время вид еды объем в граммах 6.00 нутрилон-2 200.0 10.00 овощное пюре 170.0 оливковое масло 3.0 мясное пюре 30.0 14.00 нутрилон-2 200.0
каша 200.0 сливочное масло 3.0 яичный желток 1\4 яблочный сок 50.0 22.00 нутрилон-2 200.0 Задача № 4 Ребенок родился с массой тела 3300г, проживает в сельской местности. Находится на искусственном вскармливании адаптированной смесью. На данный момент ему 5 мес. Предложить рацион питания и подсчитать суточное количество б, ж, у на 1кг\массы. Ответ: Время меню об”єм белки жиры углеводы ккал 6.00 Виталакт 200.0 4 7.2 15 140 10.00 10%гречана 200.0 5.5 11.9 35 284 каша яичный желток 1\4 1.1 2.2 - 23.9 яблоч.сок 20 - - 2.9 11.75 14.00 Виталакт 200.0 4 7.2 15 140 ябл.пюре 20 - - 3.9 14.6 18.00 овощное пюре 200 3.9 9.7 27.9 220 яблочный сок 20 - - 2.9 11.75 22.00 женское молоко 200 4 7.2 15 140 Всего 22.5 45.4 117.6 986 На 1 кг массы тела 3.08 6.22 16.1 135.1 Потребность на 1кг массы тела 3.5 6.5 12-14 121 -------------------------------------------------------------------------------------------------Вывод: приведенный рацион питания ребенка 5 мес., проживающего в селе, недостаточный по количеству белка и содержит избыточное количество углеводов и имеет повышенную энергетическую ценность. Суточный дефицит белка составляет 3.1 грамма ( 0.42\ 7.3 кг) .Для коррекции белковой части рациона необходимо добавить сыр – 25 граммов. Углеводная часть рациона – соки и тертое яблоко следует давать без сахара. Параллельно будет проведена коррекция энергетической ценности рациона. Задача № 5. Ребенку 12 мес. На искусственном вскармливании с 3 мес. Масса при рождении 4500 граммов. Физическое и нервно-психическое развитие – соответствует возрасту. Аллергический анамнез не отягощен. От 5-го кормления ребенок отказался. Задание:
по ступенькам Нестле – “Разнообразие вкусов и текстур”. Ответ: Необходимый объем еды на время 1100 мл. 3 ступенька – “Разнообразие вкусов и текстур” вводится после 8 мес и включает продукты с кусочками фруктов, овощей, мяса, рыбы и так далее, т.е. приучает ребенка жевать. Рекомендуемое меню : 7.00 молочная смесь Нестле-2 - 210 мл
нектар мультивитаминный - 50 мл печенье - 10 граммов 15.00 пюре из моркови с картофелем - 100 граммов желток 1\2 пюре овощи с телятиной - 100 граммов пюре бананово-яблочное - 50 граммов 19.00 каша из 8 злаков из бифидобактериями - 200 граммов нектар мультивитаминный - 50 мл печенье - 10г Задача № 6 Ребенок 7 мес ( находится на искусственном вскармливании), выписанный из инфекционного отделения с диагнозом ГРВИ (ротовирусная инфекция ?). Дома продолжались нарушение пищеварения в виде метеоризма, пенистого стула с кислым запахом. Поставлен диагноз латазной недостаточности. Какую смесь вы предложите для кормления ребенка при данной патологии ? ^
ЛИТЕРАТУРА : ОСНОВНАЯ : 1.ЧЕБОТАРЬОВА В.Д. Майданник в.Г. Педиатрия пропедевтики.К.: Здоров»я .1999 .с.497-518. 2.КАПИТАН Т.В.Пропедевтика детских болезней с уходом за детьми.3-е издание,доп.М.:МЕД Пресс-инф.2006.-704 с. 3.ЮЛИШ В.И. и соавт. Мать и ребенок. Рациональное питание.Донецк.Регина.2006.-148 с. ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ: 1.МАЗУРИН А.В. Учебное пособие по питанию здорового ребенка.М.: Медицина.1980.-280 с. 2.КОНЬ И.Я. и соавт. Современные принципы и методы вскармливания детей первого года жизни ( методические рекомендации № 255).-М.2001-28 с 3.ЛАДОДО К.С. Как правильно кормить ребенка. Научный Центр Здоровья Детей РАМН.ООО «Торговый Дом «Детское и специальное питание».2008-28с. |
Схожі:
 | - Ребенок от первой беременности, роды срочные, родился в срок – 40 недель. Роды проходили без осложнений. Оценка по шкале Апгар –... | | Уполномоченный при Президенте Российской Федерации по правам ребенка... «обмен опытом и распространение лучших практик в сфере защиты прав детей, находящихся в учреждениях для детей-сирот и детей, оставшихся... |
| Уполномоченный при Президенте Российской Федерации по правам ребенка... «обмен опытом и распространение лучших практик в сфере защиты прав детей, находящихся в учреждениях для детей-сирот и детей, оставшихся... | | Правила Воскресной школы при кафедральном Свято-Покровском Соборе г. Красноярска Целью воскресной школы является помощь родителям в воспитании детей в духе христианства, помощь детям в формировании активной христианкой... |
| Как сделать своих детей счастливыми (чудеса за завтраком) Главная проблема с детьми – как с ними жить. При воспитании детей проблема заключается во взрослом, а не в ребёнке | | - Мама 22 года. Мама девочки здорова. Ребенок от первой беременности. Роды первые, срочные, в 39 недель. Роды проходили без осложнений.... |
| Лабораторная работа №4: Мастер функций. Абсолютная ссылка. Имя ячейки.... Цель работы: ознакомиться с возможностями Мастера функций и научиться при помощи него вставлять функции; введение понятия «абсолютный... | | Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях Памятка предназначена для сопровождающего группы детей, выезжающих на отдых. В функции сопровождающего входит решение организационных... |
| Социальная реабилитация детей с ограниченными возможностями Методологические аспекты изучения личности ребенка: основные методологические принципы, применяемые при изучении детей с ограниченными... | | Януковичу Виктору Федоровичу Введение этой системы незаконно, потому что происходит против воли народа. Многотысячные обращения и протесты граждан просто игнорируются.... |