I бред а. Определение




Скачати 232.84 Kb.
НазваI бред а. Определение
Дата конвертації05.10.2013
Розмір232.84 Kb.
ТипДокументы
mir.zavantag.com > Психология > Документы
Бредовые и другие психотические расстройства

I БРЕД

А. Определение.


Расстройство, первичным или единственным проявлением которого является устойчивый и неменяющийся бред (интеллектуальная мономания).

Б. Диагноз и симптомы.


Систематизированные бредовые идеи обыденного содержания, наблюдающиеся не менее 1 мес. Эмоциональные реакции пациента соответствуют содер­жанию бреда. Изменения личности незначительны или отсутствуют. Больные нередко насторожены и подозрительны, что может приводить к социальной изоляции, несмотря на высокий уровень функциональных способностей. При отсутствии воздействия стрессо­вых факторов пациента с бредовым расстройством можно принять за психически здоро­вого человека.

Таблица 8-1. Диагностические критерии бредового расстройства по DSMIV

A. Мысли и идеи обыденного содержания, т.е. отражающие ситуации, встречающиеся в реальной жизни (например, больной считает, что его преследуют, отравляют, заражают, любят на расстоянии или что ему изменяет жена, его обманывает близкий человек), наблюдающиеся не менее 1 мес

Б. Состояние пациента никогда не соответствовало диагностическому критерию А при шизофрении. При бредо­вом расстройстве могут отмечаться тактильные и обонятельные галлюцинации, связанные с темой бреда

B. Вне бредовых переживаний у пациента обычно не отмечается нарушений поведения, странностей или причудливости

Г. В случаях, если бредовые состояния сопровождаются расстройством настроения, продолжительность последних относительно невелика по сравнению с периодом бредового состояния Д. Нарушение не имеет прямой связи с приёмом психоактивного вещества (например, при злоупотребле­нии наркотическими или лекарственными средствами) и не обусловлено соматическим или неврологиче­ским заболеванием

^ Типология расстройства по доминирующей теме бредовых переживаний:

Эротоманический бред. Бред, при котором доминирует убеждённость пациента в любви к нему дру­гого человека, обычно занимающего высокое общественное положение

^ Бред величия. При этом виде бреда доминируют убеждённость пациента в своей особой значимости, силе, наличии у себя выдающихся знаний, отождествление себя с богом или знаменитым лицом, припи­сывание себе особых отношений с ними

^ Бред ревности. Бредовое расстройство, при котором больной убеждён в том, что его постоянный

сексуальный партнёр ему изменяет

Бред преследования. Для него характерна непоколебимая убеждённость в недоброжелательном

отношении к нему или к его близким

Соматический бред. Бредовое расстройство, при котором доминирующей темой является убеждён­ность пациента в наличии у него какого-либо физического недостатка, расстройства или заболевания Смешанный тип. Бред имеет различную тематику, при этом ни одна из них не является доминирующей Неуточнённый тип
^

В. Эпидемиология.


Заболеваемость бредовыми расстройствами составляет приблизи­тельно 1-3 случая в год на 100000 человек. Распространённость — 0,025-0,03% общего числа населения, однако этот показатель, возможно, выше вследствие того, что многие пациенты не обращаются по этому поводу за медицинской помощью. Бредо­вые расстройства несколько чаще встречаются у женщин. Возраст начала заболева­ния — от 25 до 90 лет и старше с пиком заболеваемости в 40 лет.
^

Г. Этиология


1. Генетические факторы. Согласно генетическим исследованиям, бредовое расстройство не является ни вариантом, ни этапом шизофрении или расстройства настроения. Более высокой предрасположенности к заболеванию шизофренией или возникнове­нию расстройств настроения у прямых родственников больного не отмечается.

2. Биологические факторы. У пациентов возможны отдельные нарушения в лимбической системе и базальных ганглиях.

3. Психосоциальные факторы. В первую очередь бредовое расстройство обусловле­но психосоциальными факторами. Среди них основное место занимают случаи физи­ческого или психического насилия в прошлом, жестокость и отсутствие заботы со стороны родителей, а также чрезмерная требовательность в процессе воспитания с установкой на непосильные достижения. Доверительное отношение к окружающим (по Э. Эриксону) не развивается, если ребёнок считает, что его окружение проявляет к нему устойчивую враждебность и является потенциально опасным. Другими фактора­ми могут быть глухота, слепота, социальная изоляция и одиночество (в том числе в прошлом), недаваняя иммиграция или другие внезапные изменения микросоциальной среды, а также старение.
^

Д. Лабораторные и психологические тесты.


Диагноз не может быть поставлен по результатам лабораторных тестов. Проективные психологические тесты позволяют вы­явить озабоченность больного идеями величия, преследования, неполноценности и несо­вершенства.
^

Е. Патофизиологические нарушения.


Они обычно отсутствуют или отмечаются от­дельные анатомические дефекты лимбической системы или базальных ганглиев.

Ж. Психодинамические факторы. Механизмы психологической защиты: отрицание, формирование реакции, проекция. Проекция считается основным защитным механизмом, поскольку симптомы расстройства рассматриваются как защита от неприемлемых мыс­лей и ощущений. Пациенты отрицают чувство стыда, унижения и собственной неполно­ценности и посредством сформированной реакции меняют эти чувства на прямо противо­положные (ощущение неполноценности превращается в собственное величие); происходит проекция личностью неприемлемых ощущений на других лиц.
^

3. Дифференциальный диагноз


1. Психотическое расстройство с бредом, обусловленное соматическим или неврологическим заболеванием. Гипотиреоз и гипертиреоз, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, болезнь Альцгеймера, новообразования и травмы головно­го мозга с поражением базальных ганглиев могут сопровождаться бредовыми рас­стройствами. Бредовые состояния могут наблюдаться при многих соматических и неврологические заболеваниях (табл. 8-2). При этом, как правило, поражаются базальные ганглии и лимбическая система.

2. ^ Психотическое расстройство с бредом, связанное с употреблением психо­активных веществ. Бредовые переживания могут возникать вследствии интоксика­ции симпатомиметиками, например амфетаминами, марихуаной или L-ДОФА.

^ Таблица 8-2. Неврологические и соматические заболевания, которые могут сопровождаться бредовыми состояниями

  1. Расстройства, поражающие базальные ганглии, — болезнь Паркинсона, болезнь Гентингтона Недостаточность витаминов — В12, фолатов, тиамина, ниацина (никотиновой кислоты) Делирий

  2. Деменция — болезнь Альцгеймера, болезнь Пика

  3. Эндокринопатии — заболевания надпочечников, щитовидной и паращитовидной желёз Патологические нарушения лимбической системы — эпилепсия, сосудистые заболевания мозга, опухоли Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, — фенамина, антихолинергических пре­паратов, антидепрессантов, гипотензивных средств, препаратов для лечения туберкулёза, антипаркинсо-нических средств, циметидина, кокаина, дисульфирама (антабуса), галлюциногенов Системные расстройства — системно-гепатическая энцефалопатия, гиперкальциемия, гипогликемия, порфи-рия, уремия

  4. Расстройство личности параноидного характера. Возможны сверхценные, гра­ничащие с бредовыми идеи, но истинный бред не наблюдается. Однако такие пациен­ты предрасположены к бредовым расстройствам.

  5. Параноидная шизофрения. Характеризуется комплексом психотических расст­ройств, а не только бредом, яркими слуховыми галлюцинациями, специфическими изме­нениями личности и более выраженной социальной дезадаптацией. Как правило, шизо­френия начинается в более молодом возрасте, чем бредовое расстройство.

  6. Эндогенная депрессия. У пациентов могут наблюдаться вторичные бредовые идеи. При этом обязательно выражены расстройства настроения и связанные с ним вегета­тивные симптомы; выявляются семейная предрасположенность и положительная ре­акция на антидепрессанты.

  7. Биполярное расстройство. У пациентов, находящихся в маниакальном состоянии, может возникать вторичный бред величия или параноидный бред; для биполярного расстройства характерно также приподнятое или неустойчивое настроение; обнару­живаются семейная предрасположенность и реакция на литий.
^

И. Течение и прогноз.


У 30-50% больных бредовое расстройство имеет тенденцию к хроническому и непрерывному течению. В целом у них фармакотерапия менее эффек­тивна, чем при бредовых состояниях при шизофрении или аффективных расстройствах. Психотерапия затруднена из-за недостатка доверия со стороны пациента.
^

К. Лечение.


Больные с бредовыми расстройствами редко соглашаются на лечение добро­вольно; чаще всего их приводят к психиатру родственники или близкие друзья. Установ­ление контакта между врачом и пациентом осложнено из-за враждебности больного, ко­торая объясняется страхом. Адекватная психотерапия может способствовать социальной адаптации больного, несмотря на сохраняющийся бред.

  1. Госпитализация. Госпитализация необходима при суицидальных или гомицидных (склонность к убийству) тенденциях, длительном отказе от пищи (в связи с бредом отравления), необходимости провести тщательное обследование для исключения орга­нического заболевания ЦНС.

  2. Психофармакотерапия. Из-за подозрительности больные часто отказываются от лекарственных препаратов. При ажитации нередко возникает необходимость внутри­мышечного введения нейролептиков. В других случаях возможно применение малых доз нейролептиков, например 2 мг галоперидола. Пациенты с бредовыми расст­ройствами, как правило, реагируют на побочные эффекты лекарственных средств развитием бредовых идей, поэтому для предупреждения этого рекомендуется очень медленно увеличивать дозу препарата. Антидепрессанты можно использовать при выраженной депрессии. 3. Психотерапия: советы и запреты

  1. Не следует спорить с пациентом и укорять его за бредовые идеи. Бред может ещё более укорениться, если пациент почувствует, что ему нужно защищать свои убеж­дения.

  2. Не следует притворяться, что бред соответствует действительности, поскольку врач должен формировать у больного реальное восприятие окружающего мира. Тем не менее, необходимо внимательно прислушиваться к его жалобам и стараться понять значение бредовых идей, особенно в контексте самооценки больного.

  3. Следует проявлять сочувствие, когда больной говорит о том, что бред тревожит и беспокоит его, и постараться помочь ему в создании более комфортных условий жизни.

  4. Следует учитывать, что бредовая система может быть способом преодоления глу­бокого чувства стыда и неполноценности и что больной может быть болезненно чувствительным к любым, даже случайным, проявлениям пренебрежения и снисхо­дительности к нему со стороны врача.

  5. Поскольку такие больные крайне чувствительны к любой фальши и обману, во взаимоотношениях с ними следует быть открытым, честным и откровенным. Необ­ходимо объяснять, каких побочных эффектов следует ожидать от назначенных ле­карственных средств, а также причину назначения этих средств (облегчить тревогу, снять раздражительность, нормализовать сон, улучшить аппетит и т.п.); следует быть надёжным и пунктуальным во взаимоотношениях с пациентом; необходимо составить график регулярных встреч

  6. Следует изучить, какие именно стрессы или переживания в жизни пациента спро­воцировали бредовое состояние в первый раз, и попытаться понять, почему они стали причиной возникновения у больного чувства стыда или неполноценности. Следует учитывать, что другие подобные ситуации могут обострять бредовые проявления. Необходимо оказать пациенту помощь в разработке альтернативных способов реа­гирования на стрессовые ситуации.

  7. Диагностические критерии бредового расстройства в DSM-IV сходны с таковыми в МКБ-10 (разделы ¥22.0, F22.8 и F22.9). Однако в МКБ-10указанные критерии выяв­ленного расстройства применяются при длительности не менее 3 мес, в то время как в DSM-IV— при длительности 1 мес. В МКБ-10 при бредовом расстройстве исклю­чаются слуховые галлюцинации, а в DSM-IV— только тактильные и обонятельные. Присутствие отдельных транзиторных обманов восприятия, связанных с любым ана­лизатором, но не определяющих клиническую картину, при наличии других критериев не противоречит квалификации болезненного состояния как бредового. Рассматри­ваемые расстройства с учётом наиболее вероятной этиологии (психосоциальные факторы) в понимании отечественных психиатров прежде всего соответствуют психогенным бредовым образованиям.
^

II. ШИЗОФРЕНИФОРМНОЕ РАССТРОЙСТВО


А. Определение. Расстройство, симптомы которого соответствуют диагностическим кри­териям шизофрении, но сохраняются не более 6 мес с последующим восстановлением нормальной жизнедеятельности.

Б. Диагноз и симптомы

Таблица 8-3. Диагностические критерии шизофрениформного расстройства по DSM-IV

A. Состояние пациента соответствует критериям А, Г и Д для шизофрении

Б. Длительность расстройства (включая продромальную, активную и резидуальную фазы) составляет от 1 до 6 мес. (Диагноз следует рассматривать как предварительный, если он ставится до выздоровления.)

Типология расстройства: С неблагоприятным прогнозом С благоприятными прогнозом, о котором свидетельствуют 2 или более из следующих признаков:

1. Появление выраженных психотических симптомов в период до 4 нед после впервые отмеченного изменения в обычном состоянии больного

2. Состояние спутанности и дезорганизации поведения на уровне психотического эпизода

3. Благополучный в социальном и профессиональном отношении преморбид

4. Отсутствие притупления или оскудения эмоций

B. Эпидемиология. Сведения отсутствуют; по некоторым данным, шизофрениформное расстройство встречается в 2 и более раз реже, чем шизофрения.

Г. Этиология. Имеет более тесную связь с расстройством настроения, чем с шизофренией. В целом шизофрениформное расстройство в большей степени проявляется симптома­ми расстройства настроения и имеет более благоприятный прогноз, чем шизофрения. Шизофрения возникает чаще в семьях пациентов с расстройствами настроения, чем с шизофрениформным расстройством.

Д. Дифференциальный диагноз. Идентичен дифференциальному диагнозу при шизо­френии (см. главу 7).

Е. Течение и прогноз. К благоприятным прогностическим признакам относятся отсутст­вие притупления (или оскудения) эмоций, благополучное преморбидное состояние, нару­шение сознания и дезориентировка на уровне психотического эпизода, непродолжитель­ность расстройства, острое начало и появление выраженных психотических симптомов в период до 4 нед после первых изменений в поведении больного.

Ж. Лечение. Для купирования шизофрениформного расстройства обычно используют нейролептики в течение 3-6 мес. При рекуррентных эпизодах рекомендовано лече­ние литием. Важное значение для понимания больными причин психотических пере­живаний и их преодоления имеет психотерапия.

Шизофрениформное расстройство обнаруживает максимальное сходство с рекур­рентной шизофренией. В МКБ-10 к нему наиболее близок диагноз шизофрении с эпи­зодическим ремиттирующим типом течения (F20.3). В отечественных руководствах по психиатрии и в МКБ-10, в отличие от DSM-IV, не оговаривается максимальная длительность расстройства, которое может превышать 6 мес. При этом допускает-

134 Глава в III A

ся постановка диагноза рекуррентной шизофрении и при длительности расстройств менее 2 нед.

В DSM-IV выделяются типы шизофрениформного расстройства с неблагоприятным и благоприятным прогнозом. Констатация неблагоприятного прогноза противоречит обя­зательному критерию шизофрениформного расстройства по DSM-IV— «последующе­му возвращению больного к нормальной жизнедеятельности».
^

III. ШИЗОАФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО

А. Определение.


Расстройство, при котором симптоматика, отвечающая критериям ши­зофрении, и расстройства настроения настолько выражены, что диагноз одного из этих заболеваний не представляется возможным.
^

Б. Диагноз и симптомы


Таблица 8-4. Диагностические критерии шизоаффективного расстройства по DSM-IV

  1. Непрерывный период заболевания, в течение которого депрессивный, маниакальный или смешанный эпизод наблюдается одновременно с симптомами, отвечающими критерию А для шизофрении

Примечание. Большой депрессивный эпизод должен отвечать критерию А1 (подавленное настроение)

  1. В течение приступа заболевания бред и галлюцинации наблюдаются не менее 2 нед при отсутствии выраженных симптомов расстройства настроения

  2. Симптомы, отвечающие критериям депрессивного, маниакального либо смешанного эпизода, наблюдают­ся на протяжении значительного времени на фоне активной и резидуальной фаз заболевания

  3. Нарушение не имеет прямой патофизиологической связи с воздействием психоактивного вещества {например, при злоупотреблении наркотическим или лекарственным средством) и не обусловлено сомати­ческим или неврологическим заболеванием

  4. Типология расстройства: Биполярный тип. Расстройство включает маниакальный или смешанный эпизод (либо смешанный эпизод и депрессивные эпизоды) Депрессивный тип. Расстройство включает только депрессивные эпизоды
^

В. Эпидемиология.


Вне зависимости от возраста шизоаффективное расстройство отмеча­ется менее чем у 1 % населения; у мужчин и женщин встречается одинаково часто.
^

Г. Этиология.


В семьях пациентов, страдающих шизоаффективными расстройствами, не отмечается более высокой заболеваемости шизофренией, однако существует повышен­ный риск развития расстройств настроения.
^

Д. Дифференциальный диагноз.


Вследствие того что и при шизофрении могут наблю­даться выраженные расстройства настроения либо расстройства настроения с выражен­ными психотическими симптомами, существует вероятность ошибочной диагностики. Следует исключить возможность других психических расстройств, в частности вызван­ных употреблением наркотиков, а также соматогений.
^

Е. Течение и прогноз.


Неблагоприятный прогноз связан с такими факторами, как случаи шизофрении в семейном анамнезе, раннее и постепенное начало расстройства при отсут­ствии каких-либо причин, которые могли его обусловить, преобладание в клинической картине психотических симптомов и неблагополучный преморбид пациента. Шизоаффективное расстройство имеет более благоприятный прогноз, чем шизофрения, и ме­нее благоприятный, чем расстройство настроения. Больные шизоаффективным расст­ройством с большим успехом поддаются лечению препаратами лития, чем больные шизофренией, и у них редко развивается дефект личности.
^

Ж. Лечение.


Следует применять такие же методы лечения, как при депрессии или маниа­кальных состояниях. Для купирования острого психотического состояния используют нейролептики.

Диагностические критерии шизоаффективного расстройства в DSM-IV идентичны таковым в МКБ-10 (рубрика ¥25). Соответственно усматривается феноменологическое и динамическое сходство шизофрениформных и шизоаффективных проявлений.
^

IV. КРАТКОВРЕМЕННОЕ ПСИХОТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО

А. Определение.


Расстройство продолжительностью менее 1 мес, возникающее как следствие очевидного стресса в жизни пациента.
^

Б. Диагноз и симптомы.


Симптомы, наблюдающиеся при кратковременном психотичес­ком расстройстве, имеют сходство с симптомами других психотических расстройств, одна-ко их изменчивость, лабильность, состояние спутанности, дезориентировки и аффективные симптомы более выражены.

Таблица 8-5. Диагностические критерии кратковременного психотического расстройства по DSM-IV

  • Наличие 1 и более из перечисленных ниже симптомов:

    • Бред

    • Галлюцинации

    • Неупорядоченная речь (т.е. утрата нити беседы, бессвязность речи) Примечание. Необходимо учитывать особенности культурных условий

  • Длительность расстройства составляет не менее 1 дня и не более 1 мес, после чего происходит полное восстановление преморбидного состояния

  • Нарушение нельзя квалифицировать как расстройство настроения с психотическими симптомами, шизо-аффективное расстройство или шизофрению; оно не имеет прямой связи с воздействием психоактивно­го вещества (например, при злоупотреблении наркотическим или лекарственным средством) и не обус­ловлено соматическим или неврологическим заболеванием

Типология расстройства:

  1. Обусловленное воздействием тяжелого стрессора (кратковременный реактивный психоз). Симп­томы расстройства возникают вскоре после событий, которые (вместе или по отдельности) могут оказать выраженное стрессовое воздействие почти на любого человека при сходных обстоятельствах в данной среде и являются очевидной реакций на них

  2. ^ Без выраженного воздействия стрессора. Расстройство возникает не вскоре после событий, кото­рые (вместе или по отдельности) могут оказать выраженное стрессовое воздействие почти на любого человека при сходных обстоятельствах в данной культурной среде и не являются очевидной реакций на эти события

  3. С послеродовым началом. Расстройство начинается в течение 4 нед после родов
^

В. Эпидемиология.


Сведения отсутствуют. Расстройству более подвержены лица, стра­дающие расстройствами личности и перенёсшие сильные стрессы — стихийные бедст­вия, изменение социальной среды.
^

Г. Этиология.


В семьях пациентов отмечаются более частые расстройства настроения. Возникновение психотического эпизода провоцируется психосоциальным стрессом. Психоз рассматривается как защитная реакция, возникающая при несоответствии механизмов психологической адаптации требованиям реальности.
^

Д. Дифференциальный диагноз.


Необходимо исключить органические причины, в част­ности интоксикацию наркотическим средством и синдром его отмены, а также психомо­торные расстройства. Необходимо исключить шизофрению, расстройства настроения и транзиторные психотические эпизоды при пограничных и шизоформных расстройствах.
^

Е. Течение и прогноз.


На вероятность благоприятного исхода заболевания указывают его обусловленность сильным стрессам (психоз обычно наступает в течение нескольких часов после стресса), лабильность симптоматики, благополучное преморбидное состоя­ние пациента, отсутствие в семейном анамнезе случаев шизофрении и непродолжитель­ность симптомов (от нескольких часов до нескольких дней).
^

Ж. Лечение.


Возможна кратковременная госпитализация; применение нейролептиков не обязательно, так как расстройство, как правило, кратковременно. При необходимости применения лекарственных средств следует назначать минимальные дозы и отменять препараты как можно раньше. Психотерапия крайне важна для выяснения природы и значимости стресса, обусловившего психотический эпизод. Пациентам надо помочь выработать эффективный способ снятия стресса, не связанный с ущербом личности.

Описанное в DSM-IV кратковременное психотическое расстройство во многом соот­ветствует реакции на тяжёлый стресс и нарушению адаптации в МКБ-10 (F43) и реактивным психозам, по терминологии отечественных психиатров. Столь жесткие рамки продолжительности рассматриваемого расстройства (не менее 1 дня и не более 1 мес) очень часто не соответствуют реальности. Кроме того, в DSM-IVk данной рубрике отно­сится психотическое состояние, начавшееся в течение 4 нед после родов, но не являюще­еся следствием первичного расстройства настроения. В МКБ-10 такие состояния пред­ставлены в разделе «Психические заболевания и заболевания нервной системы, осложняющие послеродовой период» (F099.3). Подобное расстройство может быть расценено и как послеродовой психоз, и как манифестация шизофренического процес­са. При кратковременном психотическом расстройстве возможно применение не только малых, но и больших доз психотропных препаратов.
^

V. ИНДУЦИРОВАННОЕ ПСИХОТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО

A. Определение.


Расстройство, при котором существует система бреда, общая для двух или более лиц (одно лицо является индуктором, а другое — реципиентом); по преж­ней терминологии, индуцированное помешательство (folie a deux— бред вдвоём).
^

Б. Диагноз и симптомы.


Наиболее характерным для этого расстройства является бред преследования, а главная клиническая особенность заключается в том, что бредовые идеи высказывают два или более человека. Возможны суициды и гомицид.
^

B. Эпидемиология.


Расстройство встречается редко; чаще возникает у женщин и у лиц, которые из-за физической инвалидности зависимы от другого человека. В 95% случаев расстройство наблюдается у членов одной семьи, обычно у сестёр.
^

Г. Этиология.


Расстройство обусловлено преимущественно психологическими причина­ми, однако его распространённость среди членов одной семьи позволяет предполагать генетическую предрасположенность. В семьях больных отмечается повышенный риск заболевания шизофренией. Психологические или психосоциальные факторы, способст­вующие развитию расстройства, включают социальную изоляцию, при которой один человек находится в подчинённом и зависимом положении, а другой, страдающий психическим заболеванием, является лидером
^

Д. Психодинамические факторы.


Доминирующее лицо с психическим расстройством поддерживает определённый контакт с реальностью через пассивную личность, которая стремится к заботе и одобрению с его стороны. Между ними всегда устанавливаются крайне амбивалентные отношения.
^

Е. Дифференциальный диагноз.


У пассивного пациента необходимо исключать расст­ройства личности, симуляцию и имитацию расстройства. Необходимо учитывать вероят­ность органического заболевания ЦНС.
^

Ж. Течение и прогноз.


Показатели выздоровления вариабельны; по некоторым данным, полностью выздоравливают всего 10-40% пациентов (по другим, до 80%). Существует общепринятое мнение, что изоляция пассивного партнёра с индуцированным бредом от доминирующего партнёра обычно приводит к благоприятному исходу — быстрому реду­цированию психотической симптоматики. Если после изоляции патологические проявле­ния не исчезают, то следует предполагать иной генез психического расстройства, напри­мер шизофрению или бредовое расстройство.

3. Лечение.


Необходимо изолировать партнёров друг от друга и оказать помощь пассивно­му и зависимому в поиске иных способов поддержки и компенсации утраченных взаимо­отношений. Могут быть эффективны нейролептики.

Отечественная психиатрия и МКБ-10 допускают индуцированные психотические рас­стройства даже в группах, члены которых (а не только члены одной семьи) по самым различным причинам зависят от индуктора. Например, индуцированный бред возможен в религиозных группах. В МКБ-10, в отличие от настоящего руководства, рассматривае­мому диагнозу не противоречит выявление индуцированных галлюцинаций. В последние годы наблюдается учащение индуцированных психозов, нередко приводящих к совершению тяжких правонарушений.
^

VI. ПОСЛЕРОДОВОЙ ПСИХОЗ


A. Определение. Психотическое состояние, возникающее у женщины после родов, харак­теризующееся выраженной депрессией и бредом. Иногда возникает в рамках расстрой­ства настроения, кратковременного психотического расстройства либо вторичного пси­хотического расстройства.

Б. Диагноз и симптомы. В большинстве случаев расстройство возникает на 2-3-й день после родов. Появляются нарушения сна, беспокойство и эмоциональная лабильность. Позднее возникают спутанность сознания, алогичность мышления, бредовые состояния и навязчивое беспокойство о судьбе младенца. Характерны мысли о причинении вреда ему или ей самой.

B. Эпидемиология. Послеродовой психоз наблюдается у 1-2 из 1000 родильниц. В боль­шинстве случаев возникает у первородящих женщин.

Г. Этиология. Расстройство считается вторичным по отношению к фоновому психическому заболеванию — шизофрении и маниакально-депрессивному психозу.

1. Возникновению расстройства может способствовать внезапное изменение уровня гор-

монов после родов.

2. Возможны психодинамические конфликты, связанные с материнством, нежелательной беременностью, несчастливым браком, страхом материнства.

Д. Дифференциальный диагноз

1. Послеродовая меланхолия. После родов у большинства женщин возникает эмоци-

ональная лабильность. Расстройство проходит самопроизвольно. Признаки расстрой­ства мышления отсутствуют.

2. Расстройство настроения, вызванное психоактивным веществом. Депрес­сия, связанная с посленаркозным состоянием, например после кесарева сечения или аналгезией с использованием скополаминмеперидина (демерол) при поверхностном наркозе.

3. Психическое расстройство, обусловленное соматическим или неврологи­ческим заболеванием. Исключение инфекций, нарушений гормонального баланса (например, при гипотиреозе), энцефалопатии, связанной с токсикозом беременных, пре-эклампсии.

Е. Течение и прогноз. При отсутствии лечения существует высокий риск детоубийства и самоубийства. Благоприятствуют прогнозу активная поддержка членов семьи, благопо­лучный преморбид и правильное лечение.

Ж. Лечение. Необходимо принять меры по предотвращению самоубийства даже при от­сутствии у больных суицидальных мыслей. Нельзя оставлять младенца наедине с мате­рью при наличии у неё бредовых идей или навязчивых мыслей в отношении здоровья ребёнка.

1. Медикаментозное лечение. Применяют антидепрессанты при наличии суицидаль­ных мыслей и депрессии, анксиолитики — при ажитации, бессоннице (лоразепам по 0,5 мг каждые 4-6 ч, литий при маниакальном состоянии, нейролептики при бредовых состояниях, в том числе галоперидол по 0,5 мг каждые б ч).

2. Психотерапия. Психотерапия (индивидуальная и семейная) направлена на разреше­ние внутрипсихических и межличностных конфликтов. Вопрос о выписке из роддома матери и младенца следует рассматривать лишь после найма няни. Это позволит ослабить воздействие стрессовых факторов, связанных с заботой о новорожденном.

В отечественной психиатрии считается, что послеродовой психоз всегда протекает на депрессивном фоне, что совпадает с диагностическими критериями МКБ-10 (ру­брики F53.1, F53.8, F53.9), причём последней рубрикой обозначается неуточнённое по­слеродовое психическое расстройство. Прослеживается этиологическая связь после­родового психоза с психодинамическими и межличностными конфликтами, обусловленными материнством.
^

VII. ПСИХОТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО НЕУТОЧНЁННОЕ


А. Определение. Психотическое расстройство, клинические проявления которого не соот­ветствуют диагностическим критериям других известных психотических расстройств. По своей сути это атипичные психозы.

Б. Диагноз и симптомы. Данная диагностическая категория включает расстройства с разнообразными психотическими проявлениями (например, бред, галлюцинации, разорванность мышления, кататонические симптомы), не определяемые как специ­фические психотические расстройства. К их числу относятся послеродовые психо­зы, а также редкие синдромы, например обусловленные специфическими социаль­но-культурными особенностями.

Таблица 8-6 Диагностические критерии психотического расстройства неуточнённого по DSM-IV

Психотическая симптоматика (бред, галлюцинации, бессвязная речь, крайне дезорганизованное поведение или кататонические нарушения), информация о которой недостаточна или противоречива, чтобы ставить точный диагноз, или расстройства с психотической симптоматикой, не отвечающие критериям специфичес­кого психотического расстройства Примеры.

1. Послеродовой психоз, не отвечающий критериям расстройства настроения с психотическими симпто­мами, кратковременного психотического расстройства, психотического расстройства, обусловленного соматическим или неврологическим заболеванием, или психотического расстройства, вызванного пси­хоактивным веществом

2. Психотические симптомы, наблюдающиеся менее 1 мес без ремиссий, не отвечающие критериям определённого психотического расстройства

3. Устойчивые слуховые галлюцинации при отсутствии других симптомов психического расстройства

4. Стойкий бред обыденного содержания с периодически возникающими на его фоне депрессивными маниакальными или смешанными эпизодами, которые отмечались в течение значительного времени

5. Психотическое расстройство, при котором невозможно определить, является ли оно первичным или обуслов­лено соматическим, неврологическим заболеванием или воздействием психоактивного вещества

В. Дифференциальный диагноз

1. Ауотоскопический психоз. Редко встречающийся галлюцинаторный психоз, при котором пациент видит призрачный образ своего тела. Расстройство является психо­генным, однако перед постановкой диагноза следует исключить наличие опухоли ви-сочно-теменной доли. Состояние улучшается в результате психотерапии и лечения нейролептиками.

2. Синдром Катра. Бредовая убеждённость в том, что люди, окружающие больного, являются не реальными лицами, а двойниками, которые имитируют его действия, или самозванцами, которые присвоили себе роль других лиц. Наблюдается при шизофре­нии. Лечение нейролептиками. Психотерапия эффективна для понимания динамики бредовой убеждённости, которая, например, может возникнуть вследствие недоверия пациента к некоторым реальным лицам в его окружении.

3. Синдром Котара. Нигилистический бред, при котором больной считает, что нет ничего реально существующего, что его тело распадается, близится конец света. Обычно наблюдается при шизофрении или тяжёлом течении маниакально-депрессивного пси­хоза. Может быть ранним проявлением болезни Апьцгеймера. Нейролептики и анти­депрессанты могут улучшить состояние больного.

Под неуточненным психотическим расстройством в отечественной психиатрии по­нимают психотическое состояние неясного генеза, а в DSM-IV— клинически атипич­ные состояния. Отнесение к этой группе послеродовых психозов не совсем правомерно, так как их диагностические критерии достаточно очерчены, а этиология предпола­гает воздействие факторов, связанных с родами.

Схожі:

I бред а. Определение iconЛитература прогнозирование денежных потоков инвестиционного проекта...
Расчет потребности в инвестиционных ресурсах и определение источников финансирования
I бред а. Определение iconОпределение эдс источника методом компенсации
Сформулируйте и запишите обобщенный закон Ома. Дайте определение всех величин, входящих в него
I бред а. Определение iconОбщесоюзные нормы технологического проектирования определение категорий помещений
Онтп 24-86. Определение категорий помещений и зданий по взрывопожарной и пожарной опасности. М.: Вниипо мвд СССР. 24 с
I бред а. Определение iconЭкзаменационные вопросы Раздел 1-2 Общая патофизиология Определение понятий «болезнь»
...
I бред а. Определение iconЗа изобразительное и звуковое решение
Студенческий Театр Российско-Армянского (Славянского) университета (рук. Сона Маргарян, режиссер Баграт Карапетян) за спектакль «Бред...
I бред а. Определение icon«Инспектор и Смерть». От
Написано просто потому, что мне остро захотелось написать бред. Иных объяснений я не вижу – равно как и не могу увидеть в написанном...
I бред а. Определение iconПсихозы с лово психоз
Следует отметить, что любой бред и галлюцинации также свидетельствуют о наличие психоза. Психоз достаточно часто сопровождается выраженным...
I бред а. Определение iconИмя божие есть сам бог
Сам Бог это вероучительное определение, замечательное по лаконичности и парадоксальное по форме, как и любое другое логическое противоречие...
I бред а. Определение iconОпределение, классификация и морфологическая характеристика анемий
Определение, классификация, морфологическая характеристика тромбоцитопений и тромбоцитопатий
I бред а. Определение icon-
Раньше враги только старательно вырезали русов на кусках территорий, отколотых от великой Руси, и создавали там новые государства....
Додайте кнопку на своєму сайті:
Школьные материалы


База даних захищена авторським правом © 2013
звернутися до адміністрації
mir.zavantag.com
Головна сторінка