Руководство для врачей




НазваРуководство для врачей
Сторінка9/33
Дата конвертації27.09.2014
Розмір4.47 Mb.
ТипРуководство
mir.zavantag.com > Медицина > Руководство
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   33

^ 4.3. Режим традиционной искусственной вентиляции легких с ограничением давления на вдохе

ИВЛ с ограничением РПик (Pressure limit ventilation — PLV) используют у больных, для которых увеличение Рпиквыше оп­ределенного предела крайне опасно из-за высокой вероятности баротравмы, например после операций на легких, при которых ушивание культи бронха сопровождалось большими техничес­кими трудностями. Этот режим может быть реализован любым респиратором, снабженным регулируемым предохранитель­ным клапаном. Клапан регулируют так, чтобы он срабатывал при определенном давлении, например 40 или 25 см вод.ст. При превышении РПик этого предела часть вдуваемого газа будет сброшена в атмосферу и давление в дыхательных путях не будет выше установленного. Можно даже установить ограничение давление так, чтобы оно было ниже Рпик, но выше РПЛат- При этом кривая давления в дыхательных путях приобретает свое­образную форму (рис. 4.5). Следует, однако, иметь в виду, что при таком режиме часть дыхательного объема будет постоянно уходить в атмосферу и заданный МОД не будет обеспечен, по­этому необходим мониторинг МОД.

70



'ис.4.5. Режим традиционной ИВЛ с ограничением давления. Теоретичес­кие (а) и реальные (б) кривые давления (Р) и потока (V) в дыхательных утях. Пунктирная линия — внутрилегочное давление. Plim — ограничение давления.

По сути описываемый режим напоминает ИВЛ с регулиру-! емым давлением (см. главу 5). Не исключено, что его можно использовать как некую альтернативу последней, если врач не располагает респиратором, в котором реализован режим ИВЛ : регулируемым давлением. Однако мы не имеем такого опыта не встречали подобных сообщений в литературе.

^ 1.4. Режим традиционной искусственной вентиляции легких с положительным давлением в конце выдоха

4

Режим ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ, Positive end-expiratory pressure — PEEP) известен с конца 30-х годов [Barach A.L. et al., 1938], но широкое распро­странение получил в последние 20—25 лет. Суть методики за-

71







Рис. 4.6. Режим традиционной ИВЛ с ПДКВ. Теоретические (а) и реаль­ные (б) кривые давления (Р) и потока (V) в дыхательных путях. Пунктирная линия — внутрилегочное давление.

ключается в том, что во время фазы выдоха давление в легких не снижается до нуля, а удерживается на заданном уровне (рис. 4.6).

ПДКВ достигается при помощи специального блока, встро­енного в современные респираторы, который, не препятствуя началу выдоха, затем удерживает давление на заданном уров­не, либо перекрывая линию выдоха дыхательного контура, либо направляя в дыхательные пути больного дозированный газовый поток, препятствующий дальнейшему снижению дав­ления. Намного менее целесообразно использование разного рода диафрагм, подобных тем, которые в прошлом входили в комплект респираторов РО-5, РО-6, поскольку они с самого начала выдоха создают сопротивление потоку, а кроме того, не позволяют регулировать давление в широких пределах. Если в аппарате нет специального устройства для создания и регули­рования ПДКВ, лучше использовать «водяной замок», опус­тив в воду на нужную глубину обычный шланг, надетый на патрубок выдоха.

72

К настоящему времени накоплен огромный клинический опыт, свидетельствующий, что ИВЛ с ПДКВ исключительно 'эффективна при альвеолярном отеке легких, позволяет повы­сить РаОз у больных с массивными пневмониями и РДСВ без увеличения FjC>2. Многочисленными исследованиями установ­лено, что ПДКВ, при котором внутрилегочное давление в тече­ние всего дыхательного цикла остается выше атмосферного, способствует оптимизации распределения воздуха в легких, увеличению функциональной остаточной емкости легких с возрастанием их остаточного объема и резервного объема вы­доха, снижению венозного шунта за счет включения в венти­ляцию спавшихся групп альвеол, улучшению вентиляции нижних отделов легких и повышению их растяжимости, уве­личению отношения PaO2/FiO2, снижению D(A—a)C>2, т.е. улучшению оксигенации артериальной крови [Кассиль В.Л., 1973, 1987; Николаенко Э.М., 1989; Suter P.M. et al., 1978; Hedenstierna G. et al., 1979, 1984; Nunn J.E., 1984, и др.]. Ус­тановлено, что ПДКВ способствует восстановлению активнос­ти сурфактанта и уменьшает его бронхоальвеолярный клиренс [Fariday A. et al., 1966; Pontoppidan H. et al., 1977], снижает увеличенное отношение vd/vt [Suter P.M., 1978].

При обструктивных формах ОДН ПДКВ способствует улуч­шению механических свойств легких за счет устранения «внутреннего» ПДКВ (см. ниже), которое возникает у этих больных в условиях самостоятельного дыхания или ИВЛ с ну­левым давлением в конце выдоха [Poggi R. et al., 1994; Ros­si A. etal., 1994].

Существует мнение, что улучшение механических свойств ! легких при ПДКВ не отражает состояния периферических : участков легочной ткани, которое может ухудшаться [Ваг-nas P.L. et al., 1995]. Однако эти данные получены в экспери­ментах на собаках и не подтверждаются клинической прак­тикой.

По вопросу о влиянии ПДКВ на гемодинамику имеются диаметрально противоположные суждения. Большинство ав­торов, особенно в экспериментах и исследованиях на добро­вольцах, установили, что ПДКВ существенно снижает сер­дечный выброс [Leithner С. et al., 1994, и др.]. Угнетение цент­ральной гемодинамики при ПДКВ на уровне 7, а особенно 15 см вод.ст. было обнаружено и у больных с ОДН [Mitaka С. etal., 1989].

С другой стороны, ряд клиницистов показал, что при пра­вильно подобранном ПДКВ, даже высокого уровня (больше 15 см вод.ст.), сердечный выброс может не снижаться [Никола­енко Э.М., 1989; Lutch J.S., Murray J.F., 1972; Suter P.M. et al., 1975] или даже повышаться [Кассиль В.Л., Петраков Г.А., 1979; Кулмагамбетов И.Р., Николаенко Э.М., 1981; Stur-

73

geon C.L. et al., 1977; Ralph D.D. et al., 1985]. Особенно важно, что у больных с РДСВ не происходит угнетения центральной ге­модинамики под воздействием ПДКВ [Schuster S. et al., 1990, и др.] и что увеличение сердечного выброса обнаружено даже у больных с тяжелой сердечной патологией, например после хи­рургической коррекции тетрады Фалло, хотя повышение дав­ления в конце выдоха до 12 см вод.ст. значительно увеличивает нагрузку на правый желудочек [Цховребов С.В., Герег В.В., 1985, и др.]. Об увеличении легочной гипертензии и нагрузки на правый желудочек сообщают также Г.Г.Иванов (1984), У.С.Тулешова и соавт. (1988) и др. J.Quist и соавт. (1975) вооб­ще считают, что если неблагоприятное влияние ПДКВ на сер­дечный выброс и проявляется, его легко устранить путем увеличения темпа внутривенных инфузий или с помощью дози­рованной инфузии допамина. Некоторые авторы нашли, что наряду с несомненным благоприятным влиянием ПДКВ на лег­кие при нем может наступить нарушение микроциркуляции в центральных отделах легких [Hedenstierna G. et al., 1979] и поджелудочной железе (в эксперименте на здоровых живот­ных) [Kahle М. et al., 1991 ], возникнуть задержка воды в легких [Багдатьев В.Е. и соавт., 1988; Pilon R.N., Bittar D.A., 1973; Thompton D., 1975]. Многие указывают также на возрастание опасности баротравмы, хотя A.Kumar и соавт. (1973) и B.Cullen, J.Caldera (1979) установили, что пневмоторакс при ПДКВ возникает не чаще, чем при ИВЛ без ПДКВ.

В литературе широко обсуждается вопрос об оптимальном уровне ПДКВ. Некоторые авторы считают, что давление в конце выдоха следует повышать, пока отношение PaO2/FiO2 не станет выше 200 (РаО2 выше 100 мм рт.ст. при FjO2 = 0,5) [Falke K.J. et al., 1972] или 400 (PaO2 выше 400 мм рт.ст. при FjO2 = 1,0), а шунт снизится до 15 % [Labrousse J. et al., 1979]. D.G.Ashbaugh и соавт. (1969), В.Н.Александров и соавт. (1986) рекомендуют не повышать ПДКВ более чем до 10 см вод. ст., поскольку установили, что при более высоком давлении может снизиться сердечный выброс и транспорт кис­лорода, несмотря на высокое РаО2, a P.M.Suter и соавт. (1978) считают оптимальным ПДКВ около 12 см вод.ст. Э.М.Никола-енко (1989) находит, что ПДКВ должно равняться давлению экспираторного закрытия дыхательных путей.

Очевидно, что не может быть единого оптимального ПДКВ для всех больных. Даже у одного и того же пациента уровень ПДКВ приходится менять в зависимости от состояния легких и гемодинамики.

Проведенные исследования показали, что у больных со здо­ровыми легкими при ПДКВ выше 5 см вод.ст. наряду с по­вышением РаО2 начинает увеличиваться РаСО2, достигая 70 мм рт.ст. при ПДКВ 20 см вод.ст.; растяжимость легких,

возросшая вначале, после 10 см вод.ст. снижается. Этот эф­фект можно объяснить перерастяжением наиболее податли­вых участков легких и сдавлением ими соседних групп альвеол.

У пациентов с пневмонией и РДСВ РаО2 увеличивается по мере повышения ПДКВ почти линейно, но нарастания РаСО2 не происходит даже при 20 см вод.ст.; также почти линейно до определенного предела возрастает растяжимость легких [Кас­силь В.Л., 1987].

Как установлено В.Кукельт и соавт. (1980), существует прямая корреляция между растяжимостью легких и транс­портом кислорода кровью. Поэтому мы считаем, что ПДКВ следует увеличивать до тех пор, пока возрастает растяжимость |легких. Если при очередном повышении давления в конце вы-|доха растяжимость снизилась, нужно вернуться к предыдуще-|му уровню ПДКВ. Мониторинг растяжимости можно заменить измерением перепада давления в дыхательных путях во время вдоха (РПик— ПДКВ). Пока этот перепад уменьшается, ПДКВ можно увеличивать.

В практической работе для больных с непораженными лег­кими можно рекомендовать ПДКВ не выше 5—8 см вод.ст., при обширных патологических процессах в легких — от 10 см вод.ст. и выше.

Опираясь на наш клинический опыт и данные литературы, I сформулируем показания к ИВЛ с ПДКВ:

||' — отек легких;

1, ' ".". — массивные пневмонии, РДСВ;

i ," — выраженные нарушения механических свойств легких;

I ' — гипоксемия, сохраняющаяся несмотря на высокое FiO2

I •*; (более 0,8).

I *»•' Относительными противопоказаниями к ИВЛ с ПДКВ яв-I ляются выраженная неустраненная гиповолемия и правоже-I лудочковая сердечная недостаточность.

I Не следует стремиться сразу достичь высокого уровня I ПДКВ. Мы рекомендуем всегда начинать с давления 5—7 см I вод. ст., постоянно контролируя SaO2 по пульсоксиметру, а I также уровень напряжения газов крови, частоту пульса, арте-I риальное давление и растяжимость легких (или перепад дав-

• ления в дыхательных путях). Повышать ПДКВ следует

• медленно, по 2—3 см вод.ст. каждые 15—20 мин до тех пор, I пока возрастает растяжимость легких или снижается перепад •давления в трахее. Особенно осторожно надо повышать ПДКВ •после 15 см вод.ст. Только при остром развитии отека легких •мы рекомендуем сразу начинать с ПДКВ 10—12 см вод.ст.

JT У отдельных больных (при тотальных пневмониях, РДСВ III стадии) приходится увеличивать ПДКВ до 20 и даже 25 см

74

вод.ст. [Кассиль В.Л., 1987; Горелов В.Г. и др., 1995; Kir-by R.R. et al., 1975; Douglas M.E., Downs J.B., 1977, и др.], хотя риск такого «сверхвысокого» внутрилегочного давления очевиден. Показанием к применению такой методики являет­ся гипоксемия, не устраняемая даже при Гфз = 1,0 и ПДКВ 15 см вод.ст.

Если под воздействием высокого ПДКВ происходит сниже­ние сердечного выброса и артериального давления, то, как уже упоминалось выше, показана дозированная инфузия допами-на или добутрекса со скоростью 11—16 мкг/кг в минуту.

При использовании высокого ПДКВ в течение нескольких суток у некоторых больных может развиться отек лица и верх­них конечностей из-за постоянно высокого давления в верхней полой вене. В таких случаях мы рекомендуем введение 20— 40 мг лазикса с последующей тщательной коррекцией элект­ролитного баланса.

По мере улучшения состояния больного, исчезновения кли­нических и рентгенологических признаков поражения легких и ликвидации гипоксемии ПДКВ следует постепенно снижать под контролем РаСО2 и гемодинамических параметров. Одним из признаков, позволяющих начать снижение ПДКВ, являет­ся поддержание РаСО2 на уровне выше 80 мм рт.ст. при FjC^ ниже 0,5 (PaO2/F!O2 выше 160). Если ИВЛ с ПДКВ проводили более 3—4 сут, давление в конце выдоха рекомендуется сни­жать постепенно и не до нуля. Лучше поддерживать его на уровне 4—5 см вод.ст. даже при полном регрессе патологичес­кого процесса в легких и после прекращения ИВЛ. Это тем более целесообразно, что применение методов ВВЛ также тре­бует поддержания ПДКВ (см. раздел III).

Необходимо подчеркнуть, что ПДКВ улучшает распределе­ние воздуха в легких при их диффузном поражении. При одностороннем патологическом процессе (пневмония, ателек-тазирование и т.д.) растяжимость обоих легких значительно различается. Создание ПДКВ приводит к перераздуванию здо­рового легкого, а в контралатеральном сохраняются грубые нарушения вентиляционно-перфузионных отношений. Для преодоления этого недостатка предложен метод создания се­лективного ПДКВ (selective PEEP) [Николаенко Э.М. и соавт., 1984; Powner D.Y et al., 1977; Hedenstierna G. et al., 1984, и др.] или дифференцированной вентиляции легких.

Суть метода заключается в следующем. Используют двухпросветную эндотрахеальную или трахеостомическую трубку и в каждом легком создают величину ПДКВ, обеспе­чивающую наилучшее соотношение между вентиляцией и перфузией. Кроме того, можно подавать в каждое легкое и различный дыхательный объем (independent ventilation) при помощи двух респираторов. При использовании метода тре-

76

буется сложный прецизионный контроль, в частности раз­дельная пневмотахография, но имеются экспериментальные fa клинические подтверждения его эффективности [Ved-deng O.J. et al., 1994, и др.]. Хотя дифференцированная, или независимая, вентиляция легких в отличие от анестези­ологической практики (см. главу 19) не нашла широкого распространения в интенсивной терапии, некоторые авторы считают ее полезной в ряде обстоятельств, хотя показания к ней до конца не разработаны. R.B.Branson и J.M.Hurst (1994) считают, что метод можно использовать при ОДН, вызванной ушибом одного легкого, односторонним аспира-ционным пневмонитом, односторонней лобарной пневмо­нией, односторонним ателектазом, отеком одного легкого, бронхоплевральным свищом, эмболией ветвей легочной ар­терии и при дыхательной недостаточности в послеопераци­онном периоде после операций на пищеводе и легких. Авторы считают дифференцированную вентиляцию легких показанной при парадоксальной реакции на ПДКВ (по­вышение давления в конце выдоха приводит к увеличению шунта и снижению РаСО2 ), а также в том случае, если после поворота больного на здоровый (!) бок его состояние улуч­шается и степень гипоксемии снижается.

Выше мы описывали режим ИВЛ с ПДКВ, которое создает­ся внешним воздействием. Однако существуют условия, при которых ПДКВ самопроизвольно возникает в легких (auto-РЕЕР) и может быть незамеченным, так как не регистрирует­ся манометром респиратора, измеряющим давление в шлан­гах. Такое ПДКВ называют внутренним (intrinsic PEEP или auto-PEEP). Причина этого явления — малая продолжитель­ность выдоха, которой недостаточно, чтобы выдыхаемый воз­дух успел покинуть легкие. Внутреннее ПДКВ возникает при инверсированном отношении ti : те (см. выше), высокочас­тотной ИВЛ (см. главу 7) и просто при значительном учаще­нии ритма традиционной ИВЛ. Моментом, предрасполага­ющим к образованию внутреннего ПДКВ, является повыше­ние бронхиального сопротивления на выдохе, при котором скорость выдоха снижается, в частности при использовании эндотрахеальных трубок малого диаметра [Bardoczky G. et al., 1994].

Заметить появление внутреннего ПДКВ можно по кривой потока на дисплее монитора респиратора. Если очередной вдох начинается, когда кривая потока выдоха еще не до­стигла нуля (рис. 4.7), значит имеется внутреннее ПДКВ. Его среднюю величину (внутреннее ПДКВ неодинаково для различных отделов дыхательных путей: оно выше в дис-тальных отделах бронхиального дерева и снижается по мере приближения к трахее — см. главу 7) можно измерить, со-

77


1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   33

Схожі:

Руководство для врачей iconГепатология с клинической биохимией
Руководство предназначено для врачей общей практики, гастроэнтерологов, хирургов, интернов, клинических ординаторов
Руководство для врачей iconМетодическое пособие для врачей
Методическое пособие предназначено для врачей педиатров поликлиник, детских стационаров, курсантов ипо. Приводятся как результаты...
Руководство для врачей iconРуководство содержит основные разделы психиатрии и наркологии, знание...
По-новому строится соотношение общей (клинической) психопатологии и частной психиатрии, причем акцент делается на большую логическую...
Руководство для врачей iconУчебная программа послевузовской профессиональной (одногодичной)...
«Педиатрия» разработана с целью унификации подходов к послевузовскому профессиональному образованию врачей педиатров, в соответствии...
Руководство для врачей iconТехнология замужества. Пошаговое руководство для девушек на выданье...
НатальяПокатиловаТехнология замужества. Пошаговое руководство для девушек на выданье
Руководство для врачей iconБорис Дмитриевич Карвасарский Клиническая психология
Книга предназначена для студентов медицинских вузов и факультетов клинической психологии, а также для врачей общей практики
Руководство для врачей iconВремя «Скорой помощи» закончилось. Настала эпоха новых врачей!Пять...
Настала эпоха новых врачей!Пять хирургов известной больницы. Пять асов своего дела, для которых ежедневная схватка со смертью – просто...
Руководство для врачей iconМетодическое руководство по выполнению дипломного проекта
Методическое руководство по выполнению дипломного проекта для студентов специальности 080507 Менеджмент организации / Сост. Л. А....
Руководство для врачей icon3. руководство проведением соревнований
Общее руководство соревнованием осуществляет Республиканское агентство по физической культуре и спорту и Федерация тайского бокса...
Руководство для врачей iconРуководство соревнованиями: Общее руководство подготовкой и проведением...
Соревнования проводятся с целью популяризации и развития бодибилдинга, фитнеса и бодифитнеса как наиболее эффективных средств оздоровления...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Школьные материалы


База даних захищена авторським правом © 2013
звернутися до адміністрації
mir.zavantag.com
Головна сторінка