Руководство для врачей




НазваРуководство для врачей
Сторінка8/33
Дата конвертації27.09.2014
Розмір4.47 Mb.
ТипРуководство
mir.zavantag.com > Медицина > Руководство
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   33
^ РАЗДЕЛ II

МЕТОДЫ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ , ,

В этом разделе представлены основные современные методы ис­кусственной вентиляции легких. Существует ряд классификаций ме­тодов ИВЛ, которые по сути не противоречат, но дополняют друг друга [Бурлаков Р.И. и др., 1986; Кассиль В.Л., Лескин Г.С., 1994; Лескин Г.С., Кассиль В.Л., 1995; Гальперин Ю.Ш., Кассиль В.Л., 1996, и др.], поскольку почти ежегодно появляются новые способы и режимы, предлагаемые различными фирмами. Для всех современ­ных методов ИВЛ характерна общая черта—ритм работы респирато­ра задается врачом и не зависит от больного. В связи с этим аппараты ИВЛ разделяют по способу переключения со вдоха на выдох: по вре­мени, по объему, по давлению, по ручному управлению. Методы ИВЛ можно разделить на объемную, или традиционную, ИВЛ, при кото­рой регулируются частота и объем вентиляции, и ИВЛ с управляе­мым давлением, когда задаются частота вентиляции и максимальное давление в дыхательном контуре во время вдоха. В пределах каждого метода выделяют также специальные режимы в зависимости от формы кривой скорости потока во время вдоха, давления в конце вы­доха, отношения времени вдох:выдох. Кроме того, существует клас­сификация ИВЛ по частоте вентиляции: диффузионная (апноэти-ческая), низкочастотная, нормочастотная, высокочастотная, осцил-ляторная. Особым методом является вентиляция с двухфазным поло­жительным давлением в дыхательных путях, которую можно про­водить в режиме как ИВЛ, так ВВЛ (строго говоря, ее следовало бы описывать и во П и в Ш разделах). Всем этим методам и режимам по­священы главы данного раздела. ,,, i =

Глава 4

vy

k Ъ, ,

"' шч' ац, j» и?

^ ТРАДИЦИОННАЯ ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ И ЕЕ МОДИФИКАЦИИ

4.1. Традиционная искусственная .•

вентиляция легких

Наибольшее распространение в анестезиологии и интенсив­ной терапии получил метод ИВЛ, при котором респиратор вво­дит в дыхательные пути больного газовую смесь заданного

62



объема или с заданным давлением. При этом, как уже отмеча­лось в главе 2, в дыхательных путях и легких создается повы­шенное давление. После окончания искусственного (принуди­тельного) вдоха подача газа в легкие прекращается и происхо­дит выдох, во время которого давление снижается. Поэтому метод (а вернее группа методов или режимов) получил назва­ние «ИВЛ с перемежающимся положительным давлением» («Intermittent positive pressure ventilation» — IPPV). В пос­ледние годы более широкое распространение получил термин «управляемая механическая вентиляция легких» («Controlled mechanical ventilation» — CMV).

Чаще всего используют метод ИВЛ, при котором в легкие во время вдоха респиратор вводит заданный дыхательный объем. Метод известен как «объемная ИВЛ» («Volume control­led ventilation» — VCV) или «традиционная (обычная) ИВЛ» («Conventional ventilation»).

При традиционной ИВЛ в зависимости от конструктивных особенностей респиратора можно задавать либо дыхательный (Ут), либо минутный объем (ve) вентиляции, либо обе величи­ны. Частоту дыхания (f) чаще устанавливают независимо от других параметров или она является производной (ve/vt), как, например, в аппаратах семейства РО. Давление в дыха­тельных путях во время вдоха, в частности его максимальное (пиковое) значение (РПИк)> ПРИ объемной ИВЛ является произ­водной величиной и зависит от Vj, длительности вдоха, формы кривой потока (см.ниже), сопротивления дыхательных путей, растяжимости легких и грудной клетки.

Переключение со вдоха на выдох при традиционной ИВЛ осуществляется либо после окончания времени вдоха (Tj) при задаваемой f, либо после введения в легкие заданного объема, если раздельно задаются ve и vt- При традиционной ИВЛ выдох происходит пассивно, т.е. после открытия клапана воз­дух выходит из дыхательных путей под действием эластичес­кой тяги легких и грудной клетки.

В 50—60-х годах широко использовали так называемый ак­тивный выдох, т.е. снижение давления в фазе выдоха ниже ат­мосферного. Считалось, что это может уменьшить вредное влияние ИВЛ на гемодинамику [Stoffregen J., 1956, и др.]. Од­нако вскоре было показано, что субатмосферное давление резко увеличивает преждевременное закрытие дыхательных путей, способствует снижению растяжимости легких и нару­шению распределения в них воздуха [Кассиль В.Л., 1973; Nor-lander О.P., 1965, и др.]. В настоящее время от активного выдоха отказались и практически все современные респирато­ры его не реализуют. На рис. 4.1. представлена типичная кри­вая давления, создаваемого в дыхательных путях респира­тором РО-5. Как видно, давление в начале вдоха повышается

63

40СМ



-60

Рис. 4.1. Теоретические (а) и реальные (б) кривые давления (Р) и потока (V) в дыхательных путях, создаваемые респиратором РО-5. Пунктирная линия — внутрилегочное давление. , . _..

.f-3JS«'->):'?i. . , •••><*>• ,:о

,Ku,.^ ' -• i* *,.-•••

быстро, затем, по мере заполнения легких газом темп прирос­та давления снижается, кривая изгибается. После достижения рпик и окончания вдоха происходит выдох и давление быстро снижается до нуля. Скорость потока во время вдоха поддержи­вается постоянной.

Отношение времени вдох : выдох. Важным регулируемым параметром традиционной ИВЛ является отношение времени вдох:выдох (Tj : те), от которого во многом зависит среднее давление в дыхательных путях во время всего дыхательного цикла (см. главу 2). Стремясь как можно больше снизить это давление (опять пресловутое стремление к «физио логичности» ИВЛ!), большинство авторов 50—70-х годов считали необходи­мым, чтобы вдох был короче выдоха. «Идеальным» считалось отношение ti : те = 1 : 2 [Cournand A. et al., 1947, и др.], кото­рое и по сей день широко используют при анестезии и интенсив­ной терапии. По-видимому, его наиболее целесообразно при­менять у больных с нормальной растяжимостью легких и про­ходимостью дыхательных путей.

Однако позже было установлено, что чем продолжительнее вдох, тем лучше распределение вдыхаемого газа в легких при патологических процессах в них, сопровождающихся нерав-

64

li< '-6



[• Р 30 см вод. ст.;

V 90 л/мин

Г., -90

5ис. 4.2. Кривые давления (Р) и потока (V) в дыхательных путях при этношении вдох : выдох 1:4 (а), 1:2 (б), 1:1 (в), 3:1 (г). Респиратор «Puritan-ennett 7200».

номерностью вентиляции и образованием участков с разной

: постоянной времени (см. главу 2) [Николаенко Э.М., 1989;

|Borus S., 1981; Lachmann В. et al., 1981, 1982; Giordano A.J., 1988, и др.]. Поэтому в современных респираторах реализова­на возможность регулировать ti : те в широких пределах — от 1 : 4 до 4 : 1. (В некоторых респираторах устанавливается процент времени вдоха в дыхательном цикле от 25 до 80, что соответствует регулированию ti : те-) Отношение 4 : 1 реко­мендуется применять в наиболее тяжелых стадиях РДСВ, но его использование имеет ряд особенностей, описанных в гла­ве 5. Это отношение нецелесообразно использовать при тради­ционной ИВЛ, поскольку при чрезмерном укорочении фазы выдоха выдыхаемый воздух, особенно при высоком сопро­тивлении дыхательных путей, не успевает покинуть легкие. В результате увеличивается остаточный объем легких и обра­зуется некий постоянный уровень положительного давления в

;них (см. ниже). Все отношения ti : те больше чем 1 : 1 назы-

[вают инверсированными.

В практике интенсивной терапии, особенно при бронхоле-эчной ОДН, мы рекомендуем проводить традиционную ИВЛ с di : те равным 1 : 1,5 — 1 : 1. При этом улучшается распреде-иение воздуха в легких, повышаются РаО2 и отношения PaO2/FiO2, и, следовательно, создается возможность снизить РтОз- Кроме того, увеличение отношения ti : те (т.е. удлине-

3—111

65

ние фазы вдоха в пределах дыхательного цикла при стабиль­ной f) позволяет, не уменьшая VT, снизить Рпик и скорость вдувания (рис. 4.2), что очень важно в плане профилактики баротравмы легких (см. главу 21). Как правило, больные хоро­шо переносят отношение 1 : 1, часто лучше, чем 1 : 2, но улуч­шение оксигенации обычно наступает не сразу, а через 1—2 ч. Форма кривой инспираторного потока. Определенное значение имеет форма кривой потока во время вдоха. Сущест­вуют четыре формы, или типа, кривых:

1) постоянный поток во время вдоха (рис. 4.3, а);

2) снижающийся поток, при котором максимум скорости приходится на начало вдоха, или рампообразная кривая

(рис. 4.3, б);

3) возрастающий поток, при котором максимум скорости приходится на конец вдоха (рис. 4.3, в);

4) синусоидальный поток, при котором максимум скорости приходится на середину вдоха (рис. 4.3, г).

Установлена прямая связь между типом кривой потока и давлением в дыхательных путях. Теоретические исследования [Гальперин Ю.Ш., Кассиль В.Л., 1995] и клиническая практи­ка показывают, что наибольшее Рпик создается при третьем типе (возрастающий поток). В настоящее время эту форму кривой применяют редко и во многих современных респирато­рах она вообще отсутствует.

В упомянутом исследовании было также показано, что при постоянной скорости потока происходит постоянный прирост объема во время вдоха. При втором типе кривой наибольший прирост объема происходит в первую треть вдоха, затем объем воздуха в легких увеличивается мало. Скорость введения объема в легкие имеет особое значение, если у больного сохра­нено самостоятельное дыхание и ему проводят ВВЛ. При по­пытке самостоятельного вдоха в дыхательных путях на короткое, но ощутимое для больного время возникает поток. Если при этом респиратор не «успевает» подать соответствую­щий поток газовой смеси, возникает разрежение, сопровож­дающееся пролабированием мембранозной части трахеи или спадением нестабильных стенок бронхов, что приводит к нару­шению адаптации больного к аппарату во время ВВЛ. Следо­вательно, наиболее приемлемой будет форма кривой потока, при которой максимум скорости будет ближе к началу вдоха. Анализ кривых потока установил также, что минимальная ве­личина среднего давления в дыхательных путях свойственна возрастающей форме кривой потока.

Теоретические исследования также показали, что выравни­вание давления между участками легких с разной постоянной времени происходит при максимальном заполнении легких

66

Р 30 CM bi



!*»• (*-



V 90 л/мин

-90



-90

f 30 см В'



V 90 л/мин

-90

Р 30 см вод, ст.



V 90 л/ми

-90

I '

Рис. 4.3. Теоретические и реальные кривые давления (Р) и потока (V) в дыхательных путях при постоянном (а), снижающемся (6), возрастающем (в) и синусоидальном (г) потоках во время вдоха.

3*

67

воздухом и минимальной скорости потока, что характерно для второго типа кривой. Это согласуется с данными H.T.Modell и F.W.Cheney (1979), J.Munoz и соавт. (1993), L.B.Cook (1996) и других исследователей.

Таким образом, можно заключить, что второй тип кривой со снижающимся потоком во время вдоха способствует наи­лучшему распределению вдыхаемого газа при выраженных нарушениях равномерности вентиляции легких. Можно пред­полагать, что при неизмененных легких и нарушении цент­ральной гемодинамики целесообразно использовать третий тип кривой скорости (пик в конце вдоха), поскольку при нем создается наименьшее среднее давление дыхательного цикла [Гальперин Ю.Ш., Кассиль В.Л., 1996].

Наименее исследована четвертая форма кривой (синусои­дальный поток). Можем только отметить, что у больных с па­ренхиматозной ОДН мы несколько раз наблюдали повышение РаОз при переходе от кривой с постоянным потоком к синусо­идальному типу. Объяснение этому феномену мы пока привес­ти не можем.

^ 4.2. Режим традиционной искусственной вентиляции легких с инспираторной паузой (плато)

С конца 40-х годов в литературе дискутировался вопрос: влияет ли на газообмен и гемодинамику форма кривой давле­ния? Считалось, что быстрое снижение давления в дыхатель­ных путях после конца вдоха уменьшает вредное влияние ИВЛ на гемодинамику [Сметнев А.С., Юревич В.М., 1984; Werko A. et al., 1947, и др.]. Существовало мнение, что выдох должен на­чинаться немедленно после конца вдоха и положительное дав­ление в легких необходимо поддерживать только во время введения в них требуемого дыхательного объема. Именно эти принципы были заложены в конструкцию респиратора РО-62, родоначальника всех аппаратов семейства РО (РО-3, РО-5, РО-6, РО-9 и др.), сыгравших огромную роль в развитии респи­раторной терапии в нашей стране и столь популярных среди отечественных анестезиологов и реаниматологов.

Однако еще в 1962 г. C.G.Engstrom и O.P.Norlander теоре­тически обосновали и ввели в практику другую форму кривой давления, на которой имеется плато (инспираторная пауза) — статическая фаза, когда после окончания вдоха поток преры­вается и в легких на определенное заданное время создаются статические условия; происходит выравнивание давления (но не объемов, это разные вещи!) между различными участками с различной постоянной времени. По их мнению, такая форма



'Рис. 4.4. Режим традиционной ИВЛ с инспираторной паузой («плато»).

: Теоретические (а) и реальные (б) кривые давления (Р) и потока (V) в дыхательных путях. jj Пунктирная линия — внутрилегочное давление.

» кривой (вернее такой режим работы респиратора) способству-'ет наилучшему распределению воздуха внутри легких. На­сколько нам известно, никому не удалось убедительно дока­зать в клинических условиях с помощью прямых исследова-; ний справедливость этой концепции, но на самой кривой видно, что после конца активной фазы вдоха во время инспи­раторной паузы происходит снижение давления в трахее, сви­детельствующее о наступающем перераспределении воздуха (рис. 4.4). Во всяком случае режим ИВЛ с плато широко ис­пользуется в повседневной практике интенсивной терапии и реализуется во всех современных респираторах. Мы, так же как и другие авторы, при длительной ИВЛ рекомендуем ис­пользовать инспираторную паузу. Относительно ее продолжи­тельности существуют разные рекомендации, наиболее обо­снованным представляется предложение Э.М.Николаенко (1989) делать ее примерно равной постоянной времени легких (С х R) у данного больного. Но так как определение т не всегда доступно, мы рекомендуем на практике устанавливать дли­тельность плато 0,3—0,4 с или '10—20 % от дыхательного

68

69

цикла. Чем выше сопротивление дыхательных путей, тем дли­тельнее должна быть инспираторная пауза.

Сама форма кривой давления и положение плато имеют весьма существенное практическое значение. Давление в конце плато (РПлат) практически соответствует так называемому элас­тическому давлению (см. главу 1), поскольку движения возду­ха в этот момент нет. Его можно также считать равным альвеолярному давлению (ра)- Разница между РПИк и Рплат равна резистивному давлению. Даже не имея монитора механи­ческих свойств легких, можно, зная vt, с определенными по­грешностями определить растяжимость системы легкие — грудная клетка: (С = Ут/РПлат)> что имеет большое значение для динамического наблюдения за состоянием легких в процес­се интенсивной терапии. Величина РПИк — Рплат отражает со­противление дыхательных путей (R), но для определения этого параметра надо знать скорость потока (V) в момент Рпик.

Следует отметить, что при использовании рампообразной кривой потока включение инспираторной паузы удлиняет фазу вдоха, но мало изменяет форму кривой давления. Это ес­тественно, так как при данном типе кривой поток в конце вдоха приближается к нулю и в какой-то степени моделирует паузу, в конце которой распределение газа в легких практи­чески завершено.
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   33

Схожі:

Руководство для врачей iconГепатология с клинической биохимией
Руководство предназначено для врачей общей практики, гастроэнтерологов, хирургов, интернов, клинических ординаторов
Руководство для врачей iconМетодическое пособие для врачей
Методическое пособие предназначено для врачей педиатров поликлиник, детских стационаров, курсантов ипо. Приводятся как результаты...
Руководство для врачей iconРуководство содержит основные разделы психиатрии и наркологии, знание...
По-новому строится соотношение общей (клинической) психопатологии и частной психиатрии, причем акцент делается на большую логическую...
Руководство для врачей iconУчебная программа послевузовской профессиональной (одногодичной)...
«Педиатрия» разработана с целью унификации подходов к послевузовскому профессиональному образованию врачей педиатров, в соответствии...
Руководство для врачей iconТехнология замужества. Пошаговое руководство для девушек на выданье...
НатальяПокатиловаТехнология замужества. Пошаговое руководство для девушек на выданье
Руководство для врачей iconБорис Дмитриевич Карвасарский Клиническая психология
Книга предназначена для студентов медицинских вузов и факультетов клинической психологии, а также для врачей общей практики
Руководство для врачей iconВремя «Скорой помощи» закончилось. Настала эпоха новых врачей!Пять...
Настала эпоха новых врачей!Пять хирургов известной больницы. Пять асов своего дела, для которых ежедневная схватка со смертью – просто...
Руководство для врачей iconМетодическое руководство по выполнению дипломного проекта
Методическое руководство по выполнению дипломного проекта для студентов специальности 080507 Менеджмент организации / Сост. Л. А....
Руководство для врачей icon3. руководство проведением соревнований
Общее руководство соревнованием осуществляет Республиканское агентство по физической культуре и спорту и Федерация тайского бокса...
Руководство для врачей iconРуководство соревнованиями: Общее руководство подготовкой и проведением...
Соревнования проводятся с целью популяризации и развития бодибилдинга, фитнеса и бодифитнеса как наиболее эффективных средств оздоровления...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Школьные материалы


База даних захищена авторським правом © 2013
звернутися до адміністрації
mir.zavantag.com
Головна сторінка