Руководство для врачей




НазваРуководство для врачей
Сторінка5/33
Дата конвертації27.09.2014
Розмір4.47 Mb.
ТипРуководство
mir.zavantag.com > Медицина > Руководство
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   33

^ 1.6. Определение степени тяжести острой дыхательной недостаточности

Определение степени тяжести ОДН чрезвычайно важно для выбора рациональной терапии. Этому вопросу посвящены многочисленные исследования [Дембо А.Г., 1957; Малы­шев В.Д., 1982; Зильбер А.П., 1986; Бондаренко А.В., 1995, и др.]. Однако проблему нельзя считать окончательно решен­ной. Во-первых, многие авторы подходят к оценке ОДН только с позиции гиповентиляционного синдрома, во-вторых, вообще трудно предложить единую классификацию для всех видов и форм ОДН, в третьих, в основу некоторых оценок положено изучение параметров, трудно доступных практическому врачу и малоприемлемых при решении вопроса «что делать?» в экс­тренных ситуациях.

При разработке предлагаемой классификации стадий ОДН (табл. 1.2) мы опирались на собственный опыт, использовали данные приведенных выше авторов, а также Е.С.Золотокры-линой (1974), Н.М. Рябовой (1974) и др. Считаем своим долгом предупредить читателя, что эта классификация, как и многие

UJ

Таблица 1.2. Характеристика стадий ОДН

Параметры вентиляции и газообмена

Норма

Стадия I (компенсация)

Стадия II (нарастающее напряжение компенсации)

Стадия III (максимальное напряжение компенсации)

Стадия IV (декомпенсация)

Частота дыхания в минуту

МОД, мл/кг х мин"1: мужчины женщины

12—16

85—130 70—115

14—18

125—180 110—150

20—25

180—250 150—230

35—40

200—285 180—250

> 40 или < 8, аритмия

100—150 85—140



Дыхательный объем, мл/кг: мужчины женщины

7—8 6—7

9—10 8—9

9—10 8—9

6—7 5—6

2,4—4 2—3,5



ЖЕЛ, мл/кг

60—70

25—35

12—15

10—12

7—8



ЖЕЛ/ДЖЕЛ, %

90—100

40—50

20—22

16—17

11—12



РаОз, мм рт.ст.

90—100

80—90

70—80

60—70

<60



PaO2/FiO2

350—470

300—350

250—300

100—250

80—100



PvO2, мм рт.ст.

37—42

30—35

25—30

35—40

> 45 или < 25



РаСО2, мм рт.ст.

36—44

35—38

30—35

15—30

35 — 45 и выше



D(A-a)O2, мм рт.ст.: при дыхании воздухом при дыхании кислородом

5—20 80—100

20—25 ЮО—160

25—35 160—300

35—45 350—400

>45 >400



vd/vt

0,3—0,35

0,35—0,45

0,45—0,55

0,55—0,6

> 0,6



qs/qt, % от МОС

Менее 7

7—10

10—15

15—30

> 30

другие, весьма условна и скорее отражает отношен] к проблеме, чем является рабочим руководством, время, оценивая тяжесть состояния больного с ОД ориентироваться на какой-либо один параметр. Не комплексная оценка с анализом как клинических да] и результатов инструментальных исследований.

* * *

Для того чтобы правильно лечить больного, мало j| ровать у него наличие ОДН. Необходимо определить е| гию, т.е. выявить причину нарушений дыхания, основные патогенетические механизмы, правильно глубину гипоксии, степень напряжения и возможно^ пенсаторных механизмов. Только на основании точнв ставлений обо всех этих, подчас трудно распозна моментах можно выбрать рациональные методы инте^ терапии и своевременно применить их. Интуиция врача имеют большое значение, но важна не только кач ная, но и количественная оценка ОДН. Мало знать, чт* но разладилось в сложном аппарате внешнего ды необходимо еще оценить степень этих нарушений. | Следует сделать еще одно важное замечание. Все т^ ческие рассуждения и цифровые данные в этой главе njj ны в расчете, что ОДН развивается у человека, ра^ страдавшего хроническими заболеваниями легких и сер сосудистой системы. Однако нельзя забывать, что у бол^ хроническими заболеваниями и лиц пожилого и старч^ возраста ОДН протекает гораздо тяжелее, чем у ранее вых молодых людей. Компенсаторные реакции у них тельно ослаблены, и это существенно меняет клинич^ картину и скорость нарастания гипоксии. В то же врем* веденные здесь «нормальные» величины не подходят дд жилых людей и лиц, длительно страдающих хроничй дыхательной недостаточностью. Если для здорового 25-л1 го человека РаОз 65 мм рт.ст. — гипоксемия, a PaCOg 5| рт.ст. — гиперкапния, то для 60-летнего больного с эм(| мой легких и пневмосклерозом эти цифры — обычное cod ние, при котором он вполне работоспособен. Желательно з| «точку отсчета».

Можно использовать следующую формулу:

при FjO2 0,21 нормальное РаО2 = 100 - возраст : 2.

Очень часто в клинической практике сами по себе вел. ны параметров могут не иметь большого значения. Гор; важнее динамика показателей. Если состояние больного зволяет, необходимо проведение повторных исследований

Мы неоднократно повторяли, что состояние сердечно-сосу­дистой системы чрезвычайно важно для оценки степени тя­жести ОДН и суждения о компенсаторных возможностях больного. Однако здесь мы не описываем методы обследования центральной гемодинамики, а отсылаем читателя к специаль­ным руководствам, посвященным этому вопросу.

Г л а в а 2

^ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ИСКУССТВЕННОЙ

И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ

Искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) называют обес­печение газообмена между окружающим воздухом (или специ­ально подобранной смесью газов) и альвеолярным простран­ством легких искусственным способом.

В комплексе современной анестезии ИВЛ должна обеспечи­вать нормальный газообмен в легких в условиях искусст­венно выключенного самостоятельного дыхания больного во время оперативных вмешательств.

Основными задачами ИВЛ в интенсивной терапии являют­ся обеспечение адекватного метаболическим потребнос­тям организма газообмена в легких и полное освобож­дение больного от работы дыхания.

Наряду с указанными ИВЛ должна решать еще ряд задач: обеспечивать свободу действий хирурга (при операциях на ор­ганах грудной полости, головном мозге); оказывать мини­мальное повреждающее действие на легкие, дыхательные пути и гемодинамику; восстанавливать нарушенные вентиля-ционно-перфузионные отношения в легких; предупреждать инфицирование дыхательных путей. Ликвидируя гипоксе-мию, а иногда и гиперкапнию, ИВЛ предотвращает развитие в паренхиматозных органах необратимых изменений и благо­приятно влияет на их функцию.

Вспомогательной вентиляцией легких (ВВЛ) принято назы­вать поддержание заданного (или не ниже заданного) минут­ного объема вентиляции при сохраненном дыхании больного.

Основными задачами ВВЛ являются поддержание аде­кватного газообмена в легких, уменьшение работы дыха­ния, а также облегчение перехода больного от ИВЛ к самостоятельному дыханию.

Кроме того, ВВЛ может быть использована для облегчения адаптации больного к респираторной поддержке в начальном периоде проведения ИВЛ (см. главу 19).

Основным и, пожалуй, единственным методом ИВЛ в на-

стоящее время является вдувание газа в дыхательные пути. При этом либо в них вводится определенный объем газовой цмеси, либо она вдувается в легкие в течение определенного времени с заданной скоростью, либо подается до тех пор, пока давление в дыхательном контуре (системе больной—респира­тор) не повысится до определенного уровня. В любом случае ИВЛ заменяет (протезирует) естественный акт внешнего дыха­ния путем создания положительного давления в начале дыха­тельных путей. Примерно то же самое можно сказать и о ВВЛ, за исключением метода электростимуляции диафрагмы (см. главу 14). В данной главе мы остановимся на патофизиологии респираторной поддержки, которая обеспечивается ритмич­ным повышением давления в дыхательных путях (то, что в за­рубежной литературе получило собирательное название «Intermittent positive pressure ventilation» — IPPV). Вопросы патофизиологии высокочастотной ИВЛ, имеющей существен­ные особенности, рассматриваются в главе 7.

^ 2.1. Влияние искусственной вентиляции легких на гемодинамику

Наряду с несомненным благоприятным влиянием на орга­низм при нарушении или выключении самостоятельного ды­хания ИВЛ может оказывать отрицательное действие на функцию некоторых органов и систем. Наибольшее число ис­следований посвящено гемодинамическим эффектам ИВЛ.

Известно, что внутригрудная гемодинамика во многом за­висит от дыхательного цикла. При самостоятельном дыхании во время вдоха давление в плевральных полостях снижается до - 10 см вод.ст. При этом происходит «присасывание» кро­ви к правому предсердию из полых вен, а также снижается давление в легочных капиллярах, что облегчает приток крови в систему малого круга кровообращения (рис. 2.1,а). В норме кровоток в легком во время выдоха составляет 6 % , а во время вдоха 9 % от объема циркулирующей крови. В результате во время вдоха увеличивается ударный объем (УО) правого желу­дочка, а давление в легочной артерии немного (в среднем на 3 мм рт.ст.) снижается [Дворецкий Д.П., 1994].

Напомним, что гидродинамическая система легких вклю­чает в себя не только сосуды легочной артерии, но и бронхи­альный кровоток, систему лимфообращения и интерсти-циальное пространство, которое обеспечивает взаимодействие этих систем. Газообмен происходит не только через легочные капилляры, но и через стенки артериол и венул, а также через микрососуды бронхиального кровотока [Дворецкий Д.П., 1994]. В процессе ИВЛ все эти системы в той или иной степени



Рис. 2.1. Давление в дыхательных путях, альвеолах и плевральных полостях во время спонтанного (а) и искусственного (6) вдоха.

подвергаются воздействию повышенного давления в дыха­тельных путях и альвеолах.

При ИВЛ во время вдувания газовой смеси в трахею внут-рилегочное давление повышается до 15—20 см вод.ст. (иногда выше), а внутриплевральное — до 5—10 см вод.ст. Это приво­дит к уменьшению притока крови к правому предсердию (рис. 2.1,6). Раздуваемые изнутри альвеолы передавливают легоч­ные капилляры, повышается давление в легочной артерии (рис. 2.2) и ее ветвях, возрастает легочное сосудистое сопро­тивление, ухудшается приток крови к легким из правого же­лудочка (в котором также повышается давление). Результатом является снижение сердечного выброса и артериального дав­ления, особенно значительное, по данным ряда авторов, при



Рис. 2.2. Колебания давления в легочной артерии (ДЛА) в процессе ИВЛ. Здесь и далее: Р — давление в дыхательных путях; V — поток газа. Запись на мониторе «AS-3» фирмы «Datex».

гиповолемии. Во время искусственного вдоха нарушается ко­ординация работы левого и правого сердца [Зильбер А.П., 1989; Prewitt R.M. et al.,1981; Dorinsky P.M., 1983, и др.].

В течение дыхательного цикла происходят фазовые измене­ния ударного объема. В начале принудительного вдоха предна-грузка правого желудочка снижается из-за уменьшения ве­нозного притока, а преднагрузка левого желудочка повышает­ся за счет «выдавливания» крови из сосудистого русла легких раздувающимися альвеолами. Одновременно возрастает пост­нагрузка правого желудочка и снижается постнагрузка левого. Последнее происходит вследствие передачи плеврального дав­ления на левый желудочек и грудную аорту, давление в них по­вышается относительно брюшного отдела аорты и давление, которое должен развить левый желудочек для изгнания крови, становится меньше [Robotham J.L. et al., 1983]. В результате выброс из правого желудочка уменьшается, а из левого — уве­личивается, между ними возникает несоответствие. В конце выдоха внутригрудное давление снижается и венозный приток увеличивается, что сопровождается повышением выброса из правого желудочка. В это же время преднагрузка левого желу-а дочка снижается, так как легочные сосуды освобождаются от ! 1 давления на них раздутыми альвеолами и часть крови задержи-| вается в капиллярах. Это отражается на колебаниях артериаль­ного давления, которое в конце вдоха повышается, а в конце выдоха снижается [Perel A., Pizov R., 1994].

Затруднение венозного притока компенсируется повыше­нием периферического венозного давления, что приводит к уменьшению физиологического градиента давлений между ар-териолами и венулами в паренхиматозных органах. В резуль­тате в них может наступить уравновешивание этих давлений, ведущее к капиллярному стазу и снижению продукции альбу­минов в печени. Это в свою очередь сопровождается падением онкотического давления плазмы, выходом жидкости из ка­пилляров в ткани, сгущением и увеличением вязкости крови, отечностью тканей и азотемией.

Многими авторами показано, что отрицательное влияние ИВЛ на внутригрудную гемодинамику зависит от объема цир­кулирующей крови. При гиповолемии оно проявляется на­много сильнее из-за отсутствия или неадекватности компен­саторного увеличения венозного притока к сердцу. Большое значение имеют также максимальное, так называемое пико­вое, давление (РПИк) и среднее давление в дыхательных путях во время ИВЛ. Среднее давление — усредненное давление за весь дыхательный цикл, но усреднение не обозначает, что бе­рется среднеарифметическое от максимального и минимально­го давлений. Это среднее интегральное давление. Его можно определить и без графической регистрации, по показаниям

сильно демпфированного манометра. В современных респира­торах среднее давление показывается на дисплее или цифро­вом индикаторе. Со времен работ C.A.Hubay (1955) считается, что превышение среднего давления в дыхательных путях ве­личины 7—8 см вод.ст. приводит к значительному увеличе­нию проницаемости микрососудов малого круга и полной блокаде легочного кровотока [Parker J.C. et al., 1984].

Длительное время превалировало мнение, что вредное вли­яние ИВ Л на гемодинамику можно уменьшить, снизив сред­нее давление. С этой целью были предложены: укорочение фазы вдоха (отношение длительности фазы вдоха к длитель­ности фазы выдоха, т.е. ti : те, не должно превышать 1 : 1,5); активный выдох (снижение давления во время выдоха ниже атмосферного); проведение ИВЛ малыми дыхательными объ­емами с большой частотой (40—60 циклов в минуту) и даже асинхронное дыхание (попеременное вдувание газа в правое и

левое легкое).

Оценка этих способов снижения среднего давления будет представлена в главе 4, здесь же мы считаем необходимым ос­тановиться на принципиальном отношении к вопросу о влия­нии ИВЛ на гемодинамику. Хотя, как сказано выше, прак­тически все авторы отмечали ту или иную степень вредного воздействия ИВЛ на внутригрудное кровообращение, заме­тим, что подавляющее большинство исследований проведено в эксперименте или во время общей анестезии у больных с нор­мальными легкими. Между тем многолетний клинический опыт показывает, что в практике интенсивной терапии вред­ное влияние ИВЛ можно обнаружить крайне редко. Более того, применение режимов ИВЛ, при которых среднее давле­ние значительно повышено, далеко не всегда сопровождается снижением УО левого желудочка [Кассиль В.Л., Петра­ков Г.А., 1979; Lutch J.S., Murray J.F., 1972; Suter P.M. et al.,1975, и др.] (см. главу 4). По нашим наблюдениям, даже очень высокое РПИк— Д° 60—70 см вод.ст. — во время ИВЛ у больных с выраженным снижением бронхиальной проходи­мости не оказывало сколько-нибудь заметного влияния на ге­модинамику [Кассиль В.Л., 1987]. Более того, у больного с ОДН переход от самостоятельного дыхания, требующего боль­шого расхода энергии и напряжения кардиореспираторной системы, к ИВЛ часто сопровождается улучшением гемодина­мики, перераспределением кровотока и улучшением крово­снабжения паренхиматозных органов [Кассиль В.Л., 1987; Fassoulaki A., Eforakopoulou M., 1989].

Все это свидетельствует, что вопрос о влиянии ИВЛ на ге­модинамику следует рассматривать с учетом особенностей ме­ханики дыхания: растяжимости легких (С), сопротивления дыхательных путей (R) и так называемой постоянной времени
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   33

Схожі:

Руководство для врачей iconГепатология с клинической биохимией
Руководство предназначено для врачей общей практики, гастроэнтерологов, хирургов, интернов, клинических ординаторов
Руководство для врачей iconМетодическое пособие для врачей
Методическое пособие предназначено для врачей педиатров поликлиник, детских стационаров, курсантов ипо. Приводятся как результаты...
Руководство для врачей iconРуководство содержит основные разделы психиатрии и наркологии, знание...
По-новому строится соотношение общей (клинической) психопатологии и частной психиатрии, причем акцент делается на большую логическую...
Руководство для врачей iconУчебная программа послевузовской профессиональной (одногодичной)...
«Педиатрия» разработана с целью унификации подходов к послевузовскому профессиональному образованию врачей педиатров, в соответствии...
Руководство для врачей iconТехнология замужества. Пошаговое руководство для девушек на выданье...
НатальяПокатиловаТехнология замужества. Пошаговое руководство для девушек на выданье
Руководство для врачей iconБорис Дмитриевич Карвасарский Клиническая психология
Книга предназначена для студентов медицинских вузов и факультетов клинической психологии, а также для врачей общей практики
Руководство для врачей iconВремя «Скорой помощи» закончилось. Настала эпоха новых врачей!Пять...
Настала эпоха новых врачей!Пять хирургов известной больницы. Пять асов своего дела, для которых ежедневная схватка со смертью – просто...
Руководство для врачей iconМетодическое руководство по выполнению дипломного проекта
Методическое руководство по выполнению дипломного проекта для студентов специальности 080507 Менеджмент организации / Сост. Л. А....
Руководство для врачей icon3. руководство проведением соревнований
Общее руководство соревнованием осуществляет Республиканское агентство по физической культуре и спорту и Федерация тайского бокса...
Руководство для врачей iconРуководство соревнованиями: Общее руководство подготовкой и проведением...
Соревнования проводятся с целью популяризации и развития бодибилдинга, фитнеса и бодифитнеса как наиболее эффективных средств оздоровления...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Школьные материалы


База даних захищена авторським правом © 2013
звернутися до адміністрації
mir.zavantag.com
Головна сторінка