Руководство для врачей




НазваРуководство для врачей
Сторінка14/33
Дата конвертації27.09.2014
Розмір4.47 Mb.
ТипРуководство
mir.zavantag.com > Медицина > Руководство
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   ...   33

5—111

129

ния кислорода и энергетических затрат. Хотя ряд авторов от­мечает, что применение поддержки давлением не ускоряет переход на самостоятельное дыхание [Tobin M.J. et al., 1994, и др.], этот процесс проходит гораздо легче и с меньшей опаснос­тью возникновения гипоксемии, чем просто периодическое от­ключение респиратора (см. главу 22).

Однако описываемый метод ВВЛ может быть использован не только для постепенного прекращения ИВЛ, но и как самосто­ятельный способ респираторной поддержки [Конюков Ю.А., Картавенко В.И., 1995; Maclntyre N.R., 1994, и др.]. Так, хоро­шие результаты были получены у больных с обострением хро­нической обструктивной дыхательной недостаточностью [Pen-nock В.Е. et al., 1991; Brochard L., 1994] при проведении венти­ляции с поддержкой давлением через маску или интубацион-ную трубку.

Таким образом, для поддержки дыхания давлением харак­терно:

— частота дыхания и продолжительность фаз дыхательно­го цикла зависят от больного, но, в известных пределах, могут управляться врачом;

— уровень рпик устанавливается врачом;

— дыхательный объем зависит от РПик>

— объемная скорость подаваемого аппаратом потока газа регулируется автоматически и зависит от механики ды­хания и инспираторного усилия больного;

— работу дыхания больного можно дозированно изменять;

— метод легко совместим с ИВЛ и ППВЛ (см. главу 11).

Важным условием успешного применения метода является ненарушенная центральная регуляция дыхания. Другое усло­вие, упоминаемое многими авторами, — отсутствие выражен­ных изменений механических свойств легких. В литературе, как правило, не приводятся конкретные величины сопротив­ления дыхательных путей и растяжимости легких, но указы­вается, что к моменту перехода от ИВЛ к поддержке дыхания давлением «механика дыхания должна быть стабильной или улучшаться» [Maclntyre N.R., 1994, и др.]. В клинической практике мы обычно начинаем применение поддержки давле­нием, устанавливая заданное давление равным давлению плато (инспираторной паузы) во время ИВЛ. Впрочем, сущест­вуют и другие рекомендации: А.И.Левшанков и соавт. (1992) предлагают начинать с давления 30 см вод.ст., а В.В.Лихван-цев и В.И.Смирнова (1993) — с давления, равного РПИк ПРИ ИВЛ. Если последняя осуществляется аппаратом, в котором оба режима совместимы (например, «Puritan-Bennett 7200» или «Servo-ventilator 300»), включаем систему «откликания» на поток (flow by) и начинаем постепенно снижать частоту

130

вентиляции при стабильном дыхательном объеме. Тем самым мы уменьшаем минутную вентиляцию. Обычно при снижении частоты до 14—16 циклов в минуту у больного появляются самостоятельные вдохи, на которые респиратор отвечает внео­чередной подачей потока газа в режиме поддержки давлени­ем. Затем мы переходим на смешанный режим — ППВЛ в сочетании с поддержкой давлением, о котором подробнее рас­сказано в главе 11. Если же в ответ на снижение частоты вен­тиляции и уменьшение МОД попытки самостоятельного дыхания не появляются или они сопровождаются участием вспомогательных мышц, нарастанием РаСО2, снижением РаОз, учащением пульса, повышением или снижением арте­риального давления, увеличением давления в легочной арте­рии, попытки перевода больного на ВВЛ следует прекратить и вернуться к прежнему режиму ИВЛ.

При использовании респираторов, у которых pressure sup­port является отдельным режимом и не совмещается с объем­ной ИВЛ (например, «Servo-ventilator 900C», «Engstrom-Eri-ka»), чувствительность откликания устанавливаем на - 2, реже - 1 см вод.ст. (При более высокой чувствительности ап­парат начинает «откликаться» не на попытки вдоха, а на слу­чайные причины: небольшое изменение положения тела и даже колебания давления в дыхательных путях, связанные с сердечными сокращениями.) ПДКВ (если оно не применялось в процессе ИВЛ) устанавливаем на уровне не менее 3—4 см во д. ст.

Если у больного по мере урежения дыхания появились до­статочно ритмичные попытки вдоха, поддержка давлением нормально работает и состояние пациента не ухудшается, можно продолжить снижение частоты вентиляции или перей­ти на pressure support в самостоятельном режиме. Здесь важно отметить одну деталь: если больной «созрел» для этого режи­ма, меняя заданное давление, удается легко управлять часто­той дыхания. При увеличении давления частота дыхания уменьшается, а при снижении — увеличивается. Обычно мы стремимся поддерживать частоту дыхания в пределах 16— 20 в минуту. Если путем повышения заданного давления вы­ше 30—32 см вод.ст. не удается устранить тахипноэ более 22 в минуту и оно нарастает, следует вернуться к ИВЛ или приме­нить сочетанную ВВЛ — ППВЛ + поддержку давлением. То же самое относится к нарушениям ритма дыхания, особенно у пациентов с травмой или заболеванием головного мозга. Сле­дует также отметить, что только единичные больные, чаще после непродолжительной ИВЛ, сразу и легко переходят на режим поддержки давлением. Обычно такой перевод требует определенного времени (от нескольких часов до суток) и не­однократных попыток.

s* 131

Если больной хорошо адаптировался к режиму поддержки давлением, начинаем постепенно, очень медленно уменьшать заданное давление — на 3—4 см вод.ст. каждые 30—45 мин, иногда медленнее. Тем самым мы постепенно увеличиваем долю участия (работы) больного в акте дыхания. Если после очередного снижения давления частота дыхания увеличивает­ся более чем до 20 в минуту, приходится возвращаться к преж­нему уровню или даже на время несколько превышать его. В течение всего этого периода ПДКВ не снижаем.

После того как заданное давление удается довести до 5— 7 см вод.ст. (выше ПДКВ), можно выключить режим pressure support и перейти к СДППД (см. ниже).

Таким образом, главным мониторируемым параметром при поддержке вентиляции давлением является, как и при других методах ВВЛ, частота дыхания. Наряду с ней необходимо тща­тельно следить за механическими свойствами легких: растя­жимостью и аэродинамическим сопротивлением, газами и КОС крови, гемодинамикой. При любом ухудшении хотя бы одного из параметров (снижение растяжимости, падение 8аОз при пульсоксиметрии, учащение пульса или повышение арте­риального давления) необходим тщательный анализ его при­чины. Не следует слишком спешить с выводами — иногда эта причина может быть случайной и через несколько минут со­стояние больного стабилизируется. Но если этого не происхо­дит или ухудшаются сразу два параметра и более, ни в коем случае нельзя упорствовать в стремлении снизить задаваемое давление или прекратить ВВЛ. Особенно опасно появление участия вспомогательных мышц в акте дыхания. Этот симп­том требует самого серьезного отношения и, возможно, пере­смотра всей стратегии вентиляторной поддержки на данный момент.

* «4* i" ' '"' ,' > , v.' 4<* • "»"'

->•)•,< •• , '--д;' , ь i

Г л а в а 11 >.!.•>.<• , А i • v i ч t -5 •

> *,. . 1 С, I L »%liWM }<*,

^ ПЕРЕМЕЖАЮЩАЯСЯ ПРИНУДИТЕЛЬНАЯ

ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ * jwtoti v. i ;

f

Широко используемым методом ВВЛ является перемежаю­щаяся принудительная вентиляция легких (ППВЛ), называе­мая в зарубежной литературе Intermittent mandatory ventila­tion (IMV). ППВЛ была предложена J.В.Downs и соавт. (1971), в отечественной практике впервые применена В.В.Алекси-Месхишвили и А.П.Николюком (1981). Сущность метода за­ключается в следующем: больной дышит самостоятельно через контур респиратора, но через заданные промежутки вре­мени осуществляется один аппаратный вдох с заданным дыха-

132



Рис. 11.1. Режим перемежающейся принудительной вентиляции легких. Теоретические (а) и реальные (6) кривые давления (Р) и потока (V) в дыха­тельных путях.

тельным объемом (рис.11.1). В современных респираторах, как правило, используется система, позволяющая синхрони­зировать начало аппаратного вдоха с началом очередной дыха­тельной попытки больного, т.е. синхронизированная ППВЛ, или СППВЛ (Synchronized IMV — SIMV). В прошлом такая синхронизация осуществлялась выбором попытки больного (например, каждая четвертая, или восьмая, или двенадцатая и т.д.). В современных многофункциональных респираторах задается частота принудительных вдохов в минуту и аппарат автоматически «подстраивается» под очередной вдох с неболь­шим дрейфом во времени.

Во время ППВЛ больной выполняет работу дыхания в про­межутках между принудительными вдохами, а также во время попытки вдоха, запускающей триггер. Следовательно, работа дыхания при ППВЛ зависит от частоты самостоятель­ных и принудительных вдохов, а также от чувствительности триггера. Относительно последней — см. главу 10. Что же ка­сается частоты дыхания, то, естественно, чем чаще принуди­тельные вдохи, тем меньше работа дыхания, выполняемая больным [Santak В. et al., 1991; Kirby R.R., 1994].

При ППВЛ используют «рампообразную» кривую потока, позволяющую респиратору быстро «подхватить» вдох больно­го. По понятным причинам (см. главу 4) не следует допускать снижения давления в дыхательных путях во время попытки вдоха ниже атмосферного, поэтому, как и при поддержке ды­хания давлением, во время ППВЛ следует обязательно исполь­зовать ПДКВ, которое в современных аппаратах поддержи­вается автоматически регулируемым потоком газа, подавае­мым в дыхательные пути. Это также облегчает самостоятель­ный вдох и уменьшает работу дыхательных мышц даже в

133

период «молчания» триггера. Кроме того, показано, что сни­жение давления во время периодов самостоятельного дыхания ниже атмосферного может у ряда больных вызвать отек лег­ких [Navarrete-Navarro P. et al., 1989].

Во время ППВЛ частота дыхания и продолжительность фаз дыхательного цикла определяются как частотой дыхания больного, так и частотой принудительных вдохов аппарата. Зная установленное число последних и видя на мониторе час­тоту дыхания, можно легко определить, сколько самостоя­тельных вдохов в минуту делает сам больной:

частота самостоятельных вдохов = частота дыхания -- установленная частота принудительных вдохов.

Этот параметр является одним из главных при мониторин­ге ППВЛ. Одной из основных задач ППВЛ считается облегче­ние перевода больного с ИВЛ на спонтанное дыхание [Лев-шанков А.И. и др., 1992; Лихванцев В.В., Смирнова В.И., 1993; Douglas M.E., Downs J.B., 1980, и др.]. Более благопри­ятные результаты получены при применении ее «в чистом виде» у больных, которым ИВЛ была начата в связи с венти­ляционной дыхательной недостаточностью, гиповентиляцией, нарушением функции дыхательных мышц [Лескин Г.С., Кас­силь В.Л., 1995]. В виде единственного самостоятельного ре­жима респираторной поддержки ППВЛ применяют редко.

Весьма перспективной модификацией является ППВЛ с принудительным поддержанием заданной минутной вентиля­ции (Extended mandatory minute volume — EMMV), что позво­ляет избежать гиповентиляции легких. При этом режиме врач устанавливает предел МОД, ниже которого суммарный уро­вень вентиляции (сумма минутных объемов самостоятельного и принудительного дыхания) не должен снижаться. Когда у больного наступает выраженное урежение дыхания или оно становится слишком поверхностным, респиратор автомати­чески увеличивает частоту принудительных вдохов до тех пор, пока суммарный МОД не станет на 1 л/мин или на 10 % боль­ше заданного уровня безопасности. Если же спонтанный МОД больного начинает увеличиваться, аппарат также автомати­чески урежает принудительные вдохи; если минутный объем спонтанного дыхания становится больше заданного, принуди­тельные вдохи вообще прекращаются. В последнем случае может возникнуть определенная опасность: микропроцессор респиратора анализирует именно МОД, а не каждый дыха­тельный объем. При значительной частоте самостоятельного дыхания, даже при малых дыхательных объемах, МОД может сильно возрасти и респиратор при включенном режиме EMMV прекратит респираторную поддержку. Следовательно, во вре-

134



Рис. 11.2. Сочетание режимов поддержки дыхания давлением и переме­жающейся принудительной вентиляции легких. Кривые давления (Р) и потока (V) в дыхательных путях. '••

а — в начале перехода с ИВЛ на ВВЛ; после адаптации к режиму ВВЛ.

мя применения данного метода необходим мониторинг венти­ляционных параметров. Предотвратить снижение альвеоляр­ной вентиляции, связанное с тахипноэ, можно, используя сочетание режима EMMV с поддержкой давлением.

Метод ППВЛ легко сочетается с другими способами ВВЛ, особенно эффективно его сочетание с поддержкой вентиляции давлением (см. главу 10). Это позволяет дозированно управ­лять участием больного в акте дыхания и, следовательно, ра­ботой, которую затрачивает пациент на вентиляцию легких. Как правило, именно с этого сочетания чаще всего и начинают переход от ИВЛ к ВВЛ. Каждый самостоятельный вдох боль­ного сопровождается поддержкой давлением, и на этом фоне с заданной частотой происходит аппаратный вдох (рис. 11.2). Таким образом, для ППВЛ характерно:

— частота дыхания определяется больным, но ее может ре­гулировать и врач;

— минутный объем вентиляции складывается из МОД само­стоятельного дыхания и МОД принудительных вдохов;

— работу дыхания больного можно регулировать, меняя частоту принудительных вдохов;

— метод легко совместим с поддержкой вентиляции давле­нием.

Переход от ИВЛ к ППВЛ даже при ПДКВ 8—12 см вод.ст. сопровождается снижением давления в плевральных полостях и обоих предсердиях [Navarrete-Navarro P. et al., 1989], по­вышением сердечного выброса на 15 % , снижением диастоли-ческого и среднего давлений в легочной артерии, а также общепериферического и общелегочного сосудистого сопротив­ления. Легочный венозный шунт снижается на 21 % , на 16 % повышается РаСО2 и на 10 % транспорт СО2 [Цховребов С.В., Герег В.В., 1987]. Интересно, что при переходе от ИВЛ с ПДКВ 5 см вод .ст. к ППВЛ с таким же уровнем ПДКВ авторы отметили увеличение РаСОз с 36,3 до 41,6 мм рт.ст., но при повышении ПДКВ до 8—12 см вод.ст. РаС(>2 вновь снижалось до 37,4 мм рт.ст.

Ряд исследований показал, что при переходе от ИВЛ или триггерной ВВЛ к ППВЛ у большинства больных уменьшает­ся степень респираторного алкалоза и в то же время им не тре­буется применения больших доз седативных препаратов [Kirby R.R., 1994]. С другой стороны, не установлено досто­верной разницы в продукции СО£, потреблении кислорода и работе дыхания между ИВЛ и ППВЛ [Groeger J.C. et al., 1989].

Существует мнение, что применение синхронизированной ППВЛ — наилучший способ постепенного прекращения рес­пираторной поддержки, пригодный для больных с любыми формами ОДН [Jounieaux V. et al., 1994], однако с этим трудно согласиться. В клинической практике мы обычно начинаем с сочетанного использования ППВЛ и поддержки давлением. Если ИВЛ проводили с ПДКВ, уровень последнего сохраняем, если ПДКВ не использовали, повышаем давление в конце вы­доха до 8—10 см вод.ст. Вначале частоту принудительных вдо­хов устанавливаем равной частоте вентиляции во время ИВЛ. Если больной был хорошо адаптирован к режиму вентиляции, самостоятельные вдохи не появляются. Практически продол­жается ИВЛ. Затем начинаем постепенно снижать частоту принудительных вдохов. На каком-то этапе появляются по­пытки самостоятельных вдохов, в ответ на которые респира­тор подает в дыхательные пути поток газа в режиме поддержки давлением и через заданные промежутки времени производит принудительный вдох с объемом, равным Vj при предыдущей ИВЛ. Далее постепенно, каждые 30—40 мин, уменьшаем на 2 цикла в минуту частоту принудительных вдо­хов, увеличивая тем самым удельный вес самостоятельного

136

дыхания в обеспечении минутной вентиляции легких. При этом, как уже отмечалось, за больным должен быть установ­лен самый строгий контроль. Об этом уже достаточно говори­лось в предыдущей главе, но вопрос настолько важен, что считаем нужным повторить: увеличение частоты самостоя­тельного дыхания, участие вспомогательных мышц, общее беспокойство, снижение SaO2 по данным пульсоксиметрии, ухудшение механических свойств легких — показания к уве­личению частоты принудительных вдохов или возвращению к ИВЛ.

Если частоту принудительных вдохов без ущерба для боль­ного удается снизить до 3—4 в минуту, далее можно идти двумя путями: вообще отказаться от ППВЛ и начать постепен­но снижать задаваемое давление поддержки, как описано в главе 10, или начать снижение давления поддержки до нуля, а затем, если состояние больного остается стабильным, про­должать урежение принудительных вдохов до 1 в 2 мин. После 1—2ч такой вентиляции можно переходить к СДППД. Впро­чем, бывают исключения. У больной с тяжелой формой боту­лизма, осложнившегося сепсисом, которой ИВЛ проводили в течение 37 сут, процесс прекращения ИВЛ с помощью указан­ных методов занял 12 сут, причем в течение последних трех дней частота принудительных вдохов при ППВЛ без поддерж­ки давлением составляла 4 в минуту, а на ночь приходилось увеличивать ее до 6—8 мин и добавлять поддержку давлением 10—12 см вод.ст.

В другом наблюдении у больного 66 лет после операции по поводу рака пищевода развилась тяжелая дыхательная недо­статочность, вызванная двусторонней пневмонией. После 8 сут ИВЛ состояние больного начало улучшаться, и мы сочли возможным перейти на ППВЛ с поддержкой давлением. Одна­ко, когда частоту принудительных вдохов довели до 10 в ми­нуту и у больного появилось самостоятельное дыхание, он начал активно сопротивляться каждому принудительному вдоху. Мы были вынуждены исключить режим ППВЛ и про­должали только поддержку давлением. Прекращение ВВЛ за­няло 6 сут.

Следует подчеркнуть, что при проведении ППВЛ противо­показано применение любых препаратов, угнетающих само­стоятельное дыхание (седативные, наркотические средства и др.). Несоблюдение этого правила может привести к развитию гиперкапнии с непредсказуемыми последствиями [Kirby R., 1994].

Клинический опыт показал, что существенных различий между ППВЛ и синхронизированной ППВЛ (IMV и SIMV) вы­явить не удается [Кассиль В.Л., 1993]. При правильно подо­бранном режиме больные не замечают разницы, хотя прину-

137

дительный вдох может совпасть со спонтанным выдохом. Ни­каких различий в параметрах газообмена и гемодинамики также не отмечено.

Как уже отмечалось в главе 9, в последние годы четко про­слеживается тенденция как можно раньше переходить от ИВЛ к ВВЛ, что имеет свои обоснования. Сочетанное применение ППВЛ с поддержкой давлением лучше всего, на наш взгляд, позволяет решить эту задачу.

Г л а в а 12

^ ВЫСОКОЧАСТОТНАЯ ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ

12.1. Струйная высокочастотная вспомогательная вентиляция легких

Одним из важных преимуществ струйной ВЧ ИВЛ перед традиционными методами является возможность ее сочетания с самостоятельным дыханием больного без каких-либо специ­альных средств синхронизации (см. главу 7). Струйная ВЧ ВВЛ представляет собой по существу ту же ВЧ ИВЛ, но прово­димую на фоне сохраненного самостоятельного дыхания. По нашим наблюдениям, больные легко переносят такой «двой­ной» ритм, отсутствие герметичности дыхательного контура (одна из основных особенностей ВЧ ИВЛ) полностью исключа­ет «борьбу» с респиратором. У пациентов значительно умень­шается реакция на эндотрахеальную трубку, улучшается дренирование дыхательных путей. Становится возможным проводить санацию трахеобронхиального дерева, в том числе с помощью фибробронхоскопа, без прерывания ВВЛ.

Весьма перспективным представляется метод осуществле­ния струйной ВЧ ИВЛ через катетер диаметром 1,4—1,8 мм, введенный в трахею чрескожно или трансназально. Клиничес­кий опыт показал, что пациенты легко переносят наличие ка­тетера в дыхательных путях, особенно введенного чрескожно. Привлекает возможность свободно общаться с персоналом (полностью сохраняется речь), изменять положение в постели, питаться. Проведение ингаляций теплых аэрозолей муко- и бронхолитиков через естественные дыхательные пути в опре­деленной степени решает проблему увлажнения и согревания вдыхаемого воздуха. Чрескатетерную ВЧ ВВЛ можно прово­дить непрерывно или сеансами, причем, поскольку в отличие от эндотрахеальной трубки нет необходимости удалять кате­тер при временном прекращении ВВЛ, последнюю можно во-

138

зобновить по показаниям в любой момент. Общая длитель­ность чрескатетерной ВЧ ИВЛ может составлять несколько суток. Однако, поскольку в дыхательные пути обычно подает­ся кислород, у части пациентов возможно значительное увели­чение РаО2 — до 300—400 мм рт.ст. В этих случаях целе­сообразно осуществлять вентиляцию сжатым воздухом с до­полнительной подачей при необходимости увлажненного кис­лорода, например через носовой катетер.

Показано, что при чрескатетерной ВЧ ИВЛ у больных не только существенно улучшается артериальная оксигенация (повышение РаО2 в среднем более чем на 150 %), но и возрас­тают сниженные до ВВЛ ударный-и сердечный индексы (на 70—85 %), транспорт кислорода (в среднем на 54 %) и его по­требление (на 92 %) [Кассиль В.Л. и др., 1990]. Нормализует­ся индекс тканевой экстракции кислорода, что указывает на полноценность отдачи кислорода эритроцитами и сохранение способности тканей извлекать и использовать кислород с нор­мальной скоростью. Механизм значительного увеличения сер­дечного выброса, по-видимому, связан с устранением арте­риальной гипоксемии и гипоксии миокарда.

Показанием к началу чрескатетерной ВЧ ВВЛ служат на­чальные стадии ОДН, когда еще нет прямой необходимости в интубации трахеи и начале ИВЛ. Даже если ВЧ ВВЛ не окажет­ся способной предотвратить дальнейшее нарастание дыхатель­ной недостаточности, в подавляющем большинстве наблю­дений она будет содействовать временному улучшению состоя­ния больного и позволит выполнить интубацию трахеи в спо­койной обстановке и на фоне менее выраженной гипоксии. Однако и в самостоятельном варианте чрескатетерная ВЧ ВВЛ может предотвратить прогрессирование ОДН. Исследования О.Г.Мазуриной (1994) показали, что около 75 % больных раком пищевода, у которых в раннем послеоперационном пе­риоде развилась ОДН, удалось вывести из тяжелого состояния, не прибегая к традиционной ИВЛ. Раннее применение струй­ной ВЧ ВВЛ может оказаться целесообразным на начальных этапах развития РДСВ [Мазурина О.Г., Соловьев В.Е., 1991].

С целью своевременной коррекции дыхательной недоста­точности предложено оставлять катетер в трахее после опера­ций на гортани, если имеется реальная опасность развития ОДН в раннем послеоперационном периоде, в частности в связи с отеком слизистой оболочки гортани. Это позволяет на­чать струйную ВЧ ВВЛ без повторной интубации трахеи [Ем Ен Гир, 1991].

Чрескатетерная ВЧ ВВЛ наиболее эффективна в отсутствие распространенного интерстициального отека легких и при на­личии левожелудочковой сердечной недостаточности. В то же время при распространенных патологических процессах в лег-

139

ких эффективность ВЧ ВВЛ резко снижается и она может быть использована только в качестве временной меры [Мазу­рина О.Г., 1993]. Можно полагать, что отсутствие эффекта у больных с обширным поражением легких так же, как и при ВЧ ИВЛ, обусловлено формированием уровня «внутреннего» ПДКВ, недостаточного для раскрытия нефункционирующих альвеол и поддержания их в расправленном состоянии. В по­добных ситуациях, на наш взгляд, целесообразно применять другие способы ВВЛ, например поддержку давлением или вен­тиляцию с двумя фазами положительного давления в дыха­тельных путях (см. главы 6 и 10).

Струйную ВЧ ВВЛ можно проводить также через лицевую маску или мундштук. По данным В.Н.Богомолова и А.П.Пан­телеева (1989), в этом варианте методика оказалась эффектив­ной при лечении ОДН у раненых с проникающими ранениями груди и живота. Сеансы ВЧ ВВЛ по 15 мин проводили каждые 3—4 ч в течение 2—3 сут. Использовали частоту 120— 140 циклов в минуту, рабочее давление 1,5—2 кгс/см2 при от­ношении вдох : выдох 1:2. Обычно метод применяли после прекращения продленной ИВЛ и стабилизации гемодинами­ки, устранения нарушений микроциркуляции и восстановле­ния самостоятельного дыхания. В период проведения сеансов самостоятельное дыхание часто прекращалось и ВВЛ по суще­ству становилась ИВЛ. Дополнительное назначение парокис-лородных ингаляций с фитонцидами и периодическое при­менение СДППД (см. главу 13), по мнению авторов, предохра­няло от развития РДСВ и пневмонии.

Хорошие результаты были получены при проведении ВЧ ВВЛ через маску у больных ХОЗЛ и бронхиальной астмой в стадии обострения [Третьяков А.В., 1995]. При подготовке больных с ХОЗЛ к операциям на органах грудной и брюшной полостей мы с успехом применяли ВЧ ВВЛ через мундштук, проводя сеансы по 15—20 мин 2—3 раза в день (см. главу 23).

Струйная ВЧ ВВЛ может быть с успехом использована в процессе перевода больных с длительной ИВЛ на самостоя­тельное дыхание. Методика такого перевода выглядит гораздо проще других методов, описанных выше, и заключается в по­степенном уменьшении одного параметра — рабочего давле­ния респиратора. В результате постепенно уменьшается минутная вентиляция, обеспечиваемая аппаратом, и увеличи­вается спонтанный МОД.

Больных, длительное время находившихся на традицион­ной ИВЛ, сначала переводят на струйную ВЧ ИВЛ. Как прави­ло, используют частоту 120—130 циклов в минуту при отношении вдох : выдох 1 : 2 при рабочем давлении, обеспечи­вающем отсутствие самостоятельного дыхания. При данном ре­жиме в легких формируется умеренное «внутреннее» ПДКВ,

140

поддерживающее достаточный уровень ФОЕ и способствующий предохранению альвеол от спадения в фазе выдоха. Затем, после стабилизации основных параметров газообмена и гемоди­намики, начинают процесс перехода к ВЧ ВВЛ, уменьшая рабо­чее давление на 0,1—0,2 кгс/см2 до появления спонтанного дыхания. В дальнейшем, не изменяя частоту вентиляции, про­должают ступенчато снижать рабочее давление, что обеспечи­вает постепенный переход на самостоятельное дыхание.

Обращаем особое внимание на такие моменты, как величи­на ступенчатого снижения рабочего давления и длительность каждого промежуточного этапа. Быстрое снижение давления или недостаточная продолжительность каждого этапа могут вызвать декомпенсацию дыхания и сопровождаться неблаго­приятными изменениями газообмена и гемодинамики: тахи-пноэ с включением в акт дыхания вспомогательных мышц (что недопустимо), тахикардией, легочной гипертензией. У кардиохирургических больных неадекватный режим ВВЛ может вызвать появление единичных или групповых экстра­систол. На основании достаточно большого опыта применения ВЧ ВВЛ мы рекомендуем осуществлять снижение рабочего давления с шагом не более 0,3 кгс/см2.

Длительность каждого промежуточного этапа зависит от со­стояния больного и продолжительности предшествующей ИВЛ. В случае относительно кратковременного проведения ИВЛ (1—3 сут) продолжительность экспозиции может состав­лять 30—90 мин. При очень длительной ИВЛ она может возрас­тать до нескольких часов. Тем не менее, по нашим наблю­дениям, перевод больных на самостоятельное дыхание с помо­щью ВЧ ВВЛ занимает меньше времени, чем при использова­нии ППВЛ. Успешное прекращение ИВЛ достаточно легко удается после нескольких месяцев непрерывной искусственной вентиляции, когда «отлучение» больного от респиратора из-за привыкания к последнему представляет большие сложности. В одном из наших наблюдений перевод больного с.миастенией, находившегося на ИВЛ около 1 года, занял всего 3 сут.

Конечно, во время такого ответственного процесса, как пре­кращение ИВЛ, необходимо осуществлять контроль за основ­ными клиническими симптомами, газами крови, гемоди­намикой. Однако наш опыт свидетельствует, что при исполь­зовании ВЧ ВВЛ вполне достаточен мониторинг таких про­стых показателей, как частота самостоятельного дыхания и сердечных сокращений, артериальное давление. Если в про­цессе ступенчатого снижения рабочего давления на каждом промежуточном этапе частота дыхания не выходит за пределы 12—16 в минуту, отсутствует тенденция к тахикардии (обыч­но при рациональной дыхательной поддержке наблюдается тенденция к нормализации пульса) и сохраняется стабильное

141

артериальное давление, то, как правило, этому сопутствуют и удовлетворительные параметры газов крови: РаО£ поддержи­вается в диапазоне 100—150 мм рт.ст., РаССО2 практически стабильно — 36—38 мм рт.ст. Если после очередного сниже­ния рабочего давления появляется тенденция к учащению ды­хания и сердечных сокращений, следует вернуться к предшествующему этапу, увеличив экспозицию, или умень­шить шаг снижения давления до 0,1—0,15 кгс/см2.

После снижения рабочего давления до 0,2—0,3 кгс/см2 и стабилизации состояния больного можно вообще прекратить подачу кислорода в шланг пациента, но на какое-то время це­лесообразно оставить респиратор включенным. Шум работаю­щего клапана успокаивает больного и он не замечает, что ВВЛ прекращена. Многочисленные клинические наблюдения сви­детельствуют, что при соблюдении этих условий подавляющее большинство пациентов оценивают свое состояние как ком­фортное, не ощущают нехватки воздуха. При постепенном снижении рабочего давления с увеличением доли самостоя­тельного дыхания в отсутствие клинических признаков чрез­мерной нагрузки на системы дыхания и кровообращения больные плавно переходят на спонтанную вентиляцию легких без нарушений газовых и гемодинамических параметров. Це­лесообразность использования ВЧ ВВЛ для прекращения дли­тельной ИВЛ отмечают и другие авторы [Benhamon D. et al., 1984; Sladen A. et al., 1984, и др.]. Некоторые считают такой метод более оправданным, чем ППВЛ, указывая, что с его по­мощью удавалось успешно прекратить ИВЛ после предшеству­ющего неудачного применения ППВЛ [Вихров Е.В., 1988; Klain M. et al., 1984].

В последние годы мы неоднократно с успехом осуществля­ли переход от традиционной ИВЛ, проводимой в течение не­скольких часов через эндотрахеальную трубку, к самосто­ятельному дыханию через период чрескатетерной ВЧ ВВЛ. После полного восстановления сознания и ликвидации нару­шений гемодинамики у этих больных проводили пробное от­ключение респиратора на 20—30 мин. Хотя ЖЕЛ была менее 15 мл/кг и РаСО2 постепенно снижалось, мы все же производи­ли экстубацию трахеи, немедленно осуществляли ее чрескож-ную катетеризацию и начинали струйную ВЧ ИВЛ с частотой 100—120 циклов в минуту при рабочем давлении 2,5— 3 кгс/см2. Через 15—20 мин незаметно для больного начинали снижать рабочее давление на 0,3—0,5 кгс/см2 каждые 30— 40 мин под контролем газов крови. В дальнейшем прекраще­ние ВВЛ проводили, как это описано выше.

В отдельных наблюдениях прекращение длительной тради­ционной ИВЛ оказывалось затруднительным из-за пролабиро-вания мембранозной части трахеи и слизистой оболочки круп-

142

ных бронхов во время выдоха. При переводе этих больных на струйную ВЧ ВВЛ использовали либо увеличенную частоту вентиляции (180—200 в минуту), либо отношение вдох : выдох ,1:1 для создания достаточного уровня положительного давле­ния в течение всего дыхательного цикла. В дальнейшем частоту вентиляции постепенно уменьшали до 110—120 в минуту и укорачивали фазу вдоха по отношению к выдоху до 1 : 2.

Для перевода больных на самостоятельное дыхание с помо­щью ВЧ ВВЛ обычно не требовалось проведения дополнитель­ных мероприятий, однако у ряда больных мы наблюдали развитие умеренной гипоксемии после выключения ВЧ-респи-ратора. По-видимому, это было обусловлено недостаточным расправлением альвеол вследствие исчезновения «внутренне­го» ПДКВ. У этих больных эффективным оказывалось прове­дение 1—2 сеансов СДППД с давлением 3—5 см вод.ст. в течение 35—40 мин.

^ Осцилляторная модуляция дыхания — метод, основан­ный на принципе наложения высокочастотных (3—10 Гц) малоамплитудных (15—50 мл) осцилляции воздуха на собст­венное дыхание больного [Зильбер А.П., 1989], на наш взгляд, не имеет принципиальных отличий от струйной ВЧ ВВЛ через маску или мундштук или от «внутрилегочной перкуссии», и этот термин может служить в качестве обобщенного наимено­вания методов ВЧ ВВЛ.

«Внутрилегочная перкуссия» по сути сходна со струйной ВЧ ВВЛ, но имеет ряд отличий. Ее осуществляют обычно путем подключения генератора осцилляции к маске или мунд­штуку, причем пациент сам может управлять работой респи­ратора. Объем осцилляции переменный или фиксированный, частота осцилляции обычно составляет 250—600 циклов в ми­нуту в зависимости от применяемого респиратора. Продолжи­тельность импульсов укорочена (отношение вдох : выдох мо­жет быть уменьшено до 1 : 5), благодаря чему достигается эф­фект «щелчка» и обеспечивается поступление вдыхаемого газа в периферические отделы легких. «Внутрилегочную перкус­сию» целесообразно проводить на фоне ПДКВ или СДППД, что может способствовать предупреждению преждевременного экспираторного закрытия дыхательных путей у больных с об-структивными процессами в легких [Зильбер А.П., 1989].

«Внутрилегочную перкуссию» проводят сеансами продол­жительностью 10—15 мин 1—2 раза в сутки или по 5 мин каждые 1—2 ч в зависимости от конкретной клинической си­туации. Одновременно осуществляют аэрозольную терапию бронхолитиками.

Под влиянием «внутрилегочной перкуссии» происходят увеличение дыхательного объема и снижение частоты дыха­ния, умеренное увеличение ФОЕ, уменьшение неравномернос-

143

ти альвеолярной вентиляции, снижение аэродинамического сопротивления.

Методику рекомендуют применять не только у больных ХОЗЛ, но и в послеоперационном периоде, при травмах груд­ной клетки и т.д. с целью ускорения эвакуации мокроты, рас­правления ателектазов, коррекции артериальной гипоксемии [ЗильберЕ.А., 1988; Щелкунов B.C., ЮхноА.Н., 1989; Wolf С. etal., 1986].

^ 12.2. Внешние методы высокочастотной вспомогательной вентиляции легких

Наряду с другими методами респираторной поддержки, ос­нованными на дополнительном вдувании газа в дыхательные пути пациента на фоне сохраненного самостоятельного дыха­ния, осцилляторная модуляция предоставляет возможность улучшения газообмена с помощью внешнего воздействия на легкие. С практических позиций определенный интерес пред­ставляют два способа.

Высокочастотная компрессия грудной клетки. Суть ме­тода состоит в создании перемежающегося положительного давления с максимумом до 100 см вод.ст. и частотой 10 Гц в манжетах, наложенных на нижнюю часть грудной клетки.

В эксперименте отмечено урежение дыхания и снижение минутной вентиляции при сохранении адекватной альвеоляр­ной вентиляции и оксигенации артериальной крови [Zidulka H. et al., 1983], усиление мукоцилиарного транспорта [Gross D. et al., 1983] в отличие от высокочастотных осцилляции, подавае­мых в дыхательные пути [Haag A. et al., 1984], в том числе при моделировании бронхоспазма.

Методика до настоящего времени не получила практичес­кого распространения, хотя с учетом данных ряда исследова­телей, полученных при высокочастотной компрессии грудной клетки у добровольцев, о снижении спонтанной минутной вен­тиляции на 30—40 % при сохранении постоянного уровня РаСО2 [Chang H.K., 1984] она представляется вполне обосно­ванной в качестве метода респираторной поддержки.

Резонансная стимуляция регионарной вентиляции лег­ких. Метод, заключающийся в приложении к грудной стенке звуковых колебаний низкой частоты (80 Гц), с успехом ис­пользуется в послеоперационном периоде, в частности во фти-зиохирургии [Анохина И.Л., 1988; Бенцианов А.Д. и др., 1989]. От генератора пневмоколебания передаются через гоф­рированный шланг, соединенный с маской наркозного аппара­та, которую жестко фиксируют к грудной стенке в зоне операционного шва. Курс резонансной стимуляции состоит из

30-минутного сеанса, который проводят через 1—1,5 ч после операции, и ежедневных 15-минутных сеансов в течение пос­ледующих 3 сут. Как показали исследования, под влиянием звуковых колебаний низкой частоты уменьшалась или прак­тически устранялась гиповентиляция в участках легких, рас­положенных в зоне проекции операционного шва, как правило, к концу 3-х суток, в то время как в контрольной группе больных явления гиповентиляции сохранялись в тече­ние 5—7 сут. Отмечена четкая тенденция к уменьшению числа послеоперационных осложнений (пневмония, ателекта-зирование). Это может быть связано с раскрытием гиповенти-лируемых и ателектазированных- альвеол. Предполагают, что это происходит в результате эффекта резонанса, т.е. совпаде­ния собственной частоты колебания альвеол с частотой внеш­них колебаний. Однако трудно представить, чтобы эта частота у всех больных была одинаковой и постоянной. Ранее была от­мечена также усиленная эвакуация мокроты при воздействии осцилляциями на грудную стенку с частотой 13 Гц [Harf A. et al., 1984]. Вполне вероятна целесообразность дальнейшего применения этого простого и необременительного для больно­го метода с частотой, изменяющейся в широком диапазоне.

1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   ...   33

Схожі:

Руководство для врачей iconГепатология с клинической биохимией
Руководство предназначено для врачей общей практики, гастроэнтерологов, хирургов, интернов, клинических ординаторов
Руководство для врачей iconМетодическое пособие для врачей
Методическое пособие предназначено для врачей педиатров поликлиник, детских стационаров, курсантов ипо. Приводятся как результаты...
Руководство для врачей iconРуководство содержит основные разделы психиатрии и наркологии, знание...
По-новому строится соотношение общей (клинической) психопатологии и частной психиатрии, причем акцент делается на большую логическую...
Руководство для врачей iconУчебная программа послевузовской профессиональной (одногодичной)...
«Педиатрия» разработана с целью унификации подходов к послевузовскому профессиональному образованию врачей педиатров, в соответствии...
Руководство для врачей iconТехнология замужества. Пошаговое руководство для девушек на выданье...
НатальяПокатиловаТехнология замужества. Пошаговое руководство для девушек на выданье
Руководство для врачей iconБорис Дмитриевич Карвасарский Клиническая психология
Книга предназначена для студентов медицинских вузов и факультетов клинической психологии, а также для врачей общей практики
Руководство для врачей iconВремя «Скорой помощи» закончилось. Настала эпоха новых врачей!Пять...
Настала эпоха новых врачей!Пять хирургов известной больницы. Пять асов своего дела, для которых ежедневная схватка со смертью – просто...
Руководство для врачей iconМетодическое руководство по выполнению дипломного проекта
Методическое руководство по выполнению дипломного проекта для студентов специальности 080507 Менеджмент организации / Сост. Л. А....
Руководство для врачей icon3. руководство проведением соревнований
Общее руководство соревнованием осуществляет Республиканское агентство по физической культуре и спорту и Федерация тайского бокса...
Руководство для врачей iconРуководство соревнованиями: Общее руководство подготовкой и проведением...
Соревнования проводятся с целью популяризации и развития бодибилдинга, фитнеса и бодифитнеса как наиболее эффективных средств оздоровления...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Школьные материалы


База даних захищена авторським правом © 2013
звернутися до адміністрації
mir.zavantag.com
Головна сторінка