П. А. Брыгин Методы и режимы современной искусственной вентиляции




НазваП. А. Брыгин Методы и режимы современной искусственной вентиляции
Сторінка3/4
Дата конвертації27.09.2014
Розмір0.54 Mb.
ТипДокументы
mir.zavantag.com > Литература > Документы
1   2   3   4

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Мы рассмотрели основные виды дыхательных циклов (методы вентиляции), встречающиеся при проведении ИВЛ:

  • Принудительные — методы Volume control, Pressure control. Принудительные циклы могут инициироваться аппаратом, а также начинаться в ответ на инспираторную попытку пациента.

  • Вспомогательные — метод Pressure support (ASB), опция СРАР. Вспомогательные циклы не могут быть инициированы аппаратом. Реализуются только в ответ на инспираторную попытку пациента.

  • Спонтанное дыхание. Аппарат не участвует в формировании дыхательного цикла.


Глава 4. Формирование ритма вентиляции
^ Ритм вентиляции - последовательность дыхательных циклов в течение минуты. При формировании ритма вентиляции микропроцессор аппарата решает два вопроса - в какой момент начинать вдох и в какой момент вдох необходимо закончить и начать выдох.

^ Начало вдоха может инициироваться аппаратом по истечении определенного времени после предыдущего вдоха. Этот временной промежуток задается врачом косвенно в виде частоты дыхания. Дыхательной попытки пациента в этом случае не требуется (passive patient). Аппарат самостоятельно инициирует только принудительные (mandatory) дыхательные циклы.

Кроме того, аппарат может инициировать начало вдоха в ответ на срабатывание триггера (Trigger - «спусковой крючок» - в современной дыхательной аппаратуре — следящее электронное устройство, определяющее начало вдоха пациента и информирующее об этом событии основной процессор аппарата), т.е. в ответ на попытку пациента вдохнуть. Типы и принципы работы триггеров обсуждаются далее. В результате срабатывания триггера респиратор может инициировать как принудительный, так и вспомогательный дыхательный цикл.

Следующий вопрос, решаемый автоматикой аппарата во время формирования ритма вентиляции, - когда заканчивать принудительный или вспомогательный вдох и начинать выдох(Строго говоря, аппарат предоставляет пациенту время на пассивный выдох.). Возможно четыре принципа переключения с вдоха на выдох:

^ Volume cycled — переключение по объему, волюм-циклическая вентиляция.(NB! Необходимо различать понятия Volume control ventilation (вентиляция с управляемым объемом) и Volume cycled ventilation (вольюм-циклическая вентиляция). В первом случае, мы говорим о главном параметре дыхательного цикла, формируемого вентилятором, во втором - исключительно о способе переключения с вдоха на выдох. При Volume control ventilation переключение с вдоха на выдох может осуществляться как по принципу volume cycled, так и по принципу Time Cycled . Именно последний способ переключения описан в разделе, посвященном VCV, он применяется наиболее часто в современных респираторах. Такая же разница между Pressure control и Pressure cycled) Переключение с вдоха на выдох происходит при достижении заданного дыхательного объема. Этот принцип в современных аппаратах не применяеся.
^ Pressure cycled - переключение подавлению, прессо-цикличсская вентиляция. Переключение с вдоха на выдох происходит при достижении заданног давления. Может применяться при Pressure support ventilation

^ Переключение по потоку - переключение с вдоха на выдох проис ходит при снижении потока на вдохе до определенной величины. Наиболее частый принцип вы ключения давления поддержки при Pressure support ventilation

^ Time cycled - переключение с вдоха на выдох происходит по истечении определенного времени - времени вдоха. Наиболее распространенный способ формирования принудительных дыхательных циклов и ритмов при принудительной вентиляции (CMv, SIMV). Данный метод наиболее безопасен длл пациента, поскольку независимо от реализации заданных параметров аппарат предоставит пациенту время на выдох. Кроме того, только такой принцип позволяет формировать инспираторную паузу в конце вдоха,

когда поток равен нулю, а давление и объем остаются постоянными в течение некоторого времени.

В современных респираторах чаще всего используется переключение по времени для принудительных режимов вентиляции и переключение по потоку или по давлению для вспомогательных режимов.
Триггер

При формировании ритма вентиляции важное значение приобретает регистрация самостоятельных дыхательных попыток пациента и синхронизация с ними работы респиратора. Длл этой цели существует триггер.

В настоящее время в аппаратах используются два типа триггеров, использующих разные принципы детекции попытки вдоха:

триггер «по давлению» (pressure trigger) - регистрирует появле ние в дыхательных путях отрицательного давления вследствие усилия пациента. Когда снижение давления преодолевает заданный врачом порог чувствительности ( - 1 — 6 см Н2О), аппарат отвечает на попытку пациента инициацией либо принудительного, либо вспомогательного дыхательного цикла. Недостатком данного триггера является довольно значительное усилие пациента, необходимое для развития отрицательного давления даже около -1-2 см Н2О.

Этот же факт может быть полезен, поскольку позволяет дозированно тренировать дыхательные мышцы пациента в процессе перевода на самостоятельное дыхание.

Необходимо обратить внимание на то, что чувствительность триггера задается относительно базопого давления (давления в промежутках между дыхательными циклами), т.е. если установлен уровень постоянного положительного давления (РЕЕР/СРАР) +5 см Н2О, то при



чувствительности триггера -2 см Н20 инспираторная попытка будет зарегистрирована при достижении давления +3 см Н20. Таким образом, при вентиляции с СРАР субъективно для больного запуск триггера «по давлению» облегчается, т.к. давление в дыхательных путях никогда не снижается до отрицательных величин.

Потоковый триггер (flow trigger «Flow by») - наиболее

совершенная система регистрации попытки вдоха. «Flow by» - «проходящий поток» - потоковый триггер с таким названием впервые появился на вентиляторах «Purittan Bennett-7200»

В этом случае через контур аппарата постоянно проходит некоторый постоянный поток. Начиная вдох, пациент сразу получает этот поток, не чувствуя задержки на срабатывание триггера. Аппарат же улавливает «утечку», регистрируя таким образом усилие пациента. Вслед за этим следует требуемый ответ - инициация принудительного или вспомогательного дыхательного цикла.

Триггер является чрезвычайно важной частью аппарата ИВЛ. Неадекватная настройка триггера, например, слишком низкая чувствительность может сводить на нет все усилия врача по оптимизации вспомогательной ИВЛ -пациент не сможет получить респираторную поддержку, т.к. не сможет .преодолеть порог чувствительности триггера.

С другой стороны, необоснованно высокая чувствительность триггера при принудительных режимах может приводить к «аутоциклированию» аппарата - неконтролируемому увеличению частоты принудительных циклов, следовательно — резкому сокращению времени выдоха, перераздуванию легких вплоть до разрыва, пневмоторакса и т.д.
Одной из важнейших характеристик определяющих качество дыхательного аппарата, является время ответа на триггер — промежуток времени, необходимый электронным и пневматическим системам на то, чтобы зарегестрировать дыхательную попытку пациента и реализовать максимальный поток вдоха.


^ Режимы формирования ритма вентиляции

Необходимо отметить, что в настоящее время не выработано общепринятой единой номенклатуры режимов; формирования ритма вентиляции, однако часто под разными названиями обозначаются примерно одинаковые понятия. Описываемые режимы соответствуют аппаратам «Puritan Bennett», «Servo Ventilator (Simens)»., «Veolar (Hamilton medical)».
^ Режимы CMV(Continius Mandatory Ventilation) - Постоянная принудительная вентиляция

Как следует из названия, данный ритм вентиляции представляет собой последовательность принудительных циклов вентиляции. Могут использоваться методы Volume control или Pressure control. Принудительные циклы инициируются респиратором с частотой, задаваемой параметром частота дыхания (V). При использовании дыхательных циклов Volume control дыхательный объем X частота дыхания будет равен минутному объему вентиляции. Таким образом, ТОЛЬКО в случае постоянной (не синхронизированном) принудительной вентиляции по методу Volume control врач может аппаратно установить минутный объем вентиляции. (В таком режиме, но только в таком, работают респираторы типа «РО», «Фаза»).
^ Режим (S)CMV (Synchronized Continius Mandatory Ventilation) -Синхронизированная постоянная принудительная вентиляция

Отличие режима (S)CMV от CMV в том, что инициация прмиудитсль-ного дыхательного цикла при режиме (S)CMV может осуществляться как респиратором, так и пациентом - т.е. начало принудительного цикла (S)CMV синхронизируется с попыткой вдоха пациента. При отсутствии попыток вдоха респиратор инициирует принудительные дыхательные циклы последовательно через интервалы времени, равные 1 мин/ ЧД. Однако, если до окончания очередного такого интервала триггер зарегистрирует попытку вдоха пациента, респиратор начнет принудительный дыхательный цикл синхронно с попыткой вдоха, т.е. не дожидаясь окончания интервала I мин/ЧД. Таким образом, реальная частота вентиляции и, следовательно, МОД при режиме (S)CMV может быть больше заданных. Именно этот режим чрезвычайно опасен в смысле «аутоциклировання» - при необоснованно высокой чувствительности триггера респиратор начинает резко увеличивать частоту принудительных вдохов в ответ на случайные движения пациента, мышечную дрожь, незначительные утечки из контура, скопление конденсированной воды в контуре аппарата.

Особенности ИВЛ при формировании ритма вентиляции в режиме CMV и (S)CMV: ритм вентиляции состоит только из принудительных дыхательных циклов.

  • могут использоваться принудительные методы вентиляции либо с управляемым объемом - CMV Volume control, либо с управляемым давлением CMV Pressure control.

  • респиратор формирует минимальную частоту принудительных дыхательных циклов.

  • при режиме (S)CMV реальная частота принудительных циклов и минутный объем дыхания могут значительно превышать заданные за счет более частых, чем заданная ЧД, попыток вдоха пациента, что в случаях гиперактивности дыхательного центра больного, а также в случае слишком высокой чувствительности триггера (особенно при вентиляции с PEEP) может приводить к выраженной гипервентнляции, а также — баротравме вследствие неполноценного выдоха, -в случае выключения или уменьшения чувствительности триггера до величины, которую пациент не сможет преодолеть при попытке вдоха,

  • респиратор не будет отвечать на дыхательные движения пациента, т.е. режим (S)CMV будет соответствовать режиму CMV. Примечание: Режиму (S)CMV во многих респираторах соответствует режим А/С (Assist/Control), на аппаратах «Drager»- режим IPPV (Intermittent Positive Pressure Ventilation). При выключенном триггере режимы А/С н IPPV соответствуют режиму CMV.


^ Режим Spont — спонтанная вентиляция

(На многих респираторах режим Spont в явном виде отсутствует. В этом случае ему соответствует режим SIMV с частотой принудительных вдохов - 0.)

В режиме спонтанной вентиляции больному предоставляется возможность осуществлять спонтанные дыхательные циклы, либо вспомогательные дыхательные циклы (в случае установленного СРАР или/и Pressnre Support (ASB). Дыхательный объем, частоту дыхания и минутный объем дыхания формирует пациент. Респиратор формирует дыхательную газовую смесь, мониторирует все основные параметры вентиляции, сигнализирует об отклонениях от безопасных значений. В некоторых моделях возможно также автоматическое включение режима CMV в случае апноэ.



Особенности вентиляции при формировании ритма вентиляции в режиме Spont:

  • ритм вентиляции состоит только из спонтанных или вспомогательных дыхательных циклов.дыхательный объем, время вдоха, частоту дыхания,

  • минутный объем дыхания формирует пациент.Респиратор может оказывать помощь пациенту на вдохе при использовании одновременно с режимом Spont вспомогательных методов СРАР и/или Pressure support (ASB).


^ Режим SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) — Синхронизированная Перемежающаяся Принудительная вентиляции

Ритм вентиляции при данном режиме представляет собой последовательность принудительных циклов либо по методу либо Volume control, либо Pressure control, в промежутках между которыми пациенту предоставляется возможность осуществлять спонтанные или вспомогательные дыхательные циклы по методу Pressure snpport. Параметром частота дыхания (I) оператор устанавливает число обязательных принудительных дыхательных циклов. При отсутствии дыхательных попыток пациента в промежутках между вдохами, а так же в'случае отключения или недостаточной чувствительности триггера ритм дыхания будет состоять только из принудительных дыхательных циклов. При регистрации дыхательных попыток пациента в промежутках между принудительными дыхательными циклами, в отличие от режима (S)CMV, не инициируется принудительный вдох, а осуществляется или спонтанный дыхательный цикл, или вспомогательный вдох с СРАР или/и Pressure Support. Таким образом, цикл SIMV состоит из фазы принудительного дыхательного цикла и фазы спонтанного дыхания.



Особенности вентиляции при формировании дыхательного ритма в режиме SIMV: Ритм SIMV состоит нз перемежающихся фаз принудительной и спонтанной вентиляции. -При отсутствии спонтанных дыхательных циклов минутный объем вентиляции формируется как произведение дыхательного объема принудительных дыхательных циклов и заданной частоты принудительных вдохов, таким образом гарантируется минимальный МОД. В этом случае режим SIMV может полностью соответствовать режиму CMV. -МОД может быть увеличен пациентом за счет спонтанных или вспомогательных дыхательных циклов в промежутках между принудительными вдохами.-При установке частоты принудительных дыхательных циклон рапным нулю режим SIMV соответствует режиму Spont.
^ Сравнение режимов (s)cmv и simv

-при отсутствии самостоятельных инспираторных попыток пациентарежимы CMV,(S) CMV (А/С. IPPV) и SIMV идентичны - в случае использования Volume control - метода гарантирует заданный врачом МОД и могут быть использованы для ведения полностью пассивных пациентов.

-при появлении у пациента самостоятельных дыхательных попыток в промежутках между принудительными вдохами режим (S)CMV увеличивает частоту принудительных вдохов, что приводит к сокращению времени на выдох, появлению неполноценного выдоха, образованию «воздушной ловушки»; в тоже время режим SIMV предоставляет больному возможность в фазу спонтанного дыхания самостоятельно регулировать объем и продолжительность, вдоха и выдоха. Вероятность образования «воздушной ловушки» значительно ниже. Поэтому режим SIMV значительно безопаснее для пациента чем (S)CMV. -Таким образом, режим SIMV практически полностью перекрывает все возможности (S)CMV, не подвергая при этом пациента дополнительному риску. Учитывая, что режим SIMV с частотой принудительных вдохов - О соответствует режиму Spont, можно сказать, что SIMV является наиболее универсальным режимом формирования ритма вентиляции, пригодным для использования как у полностью пассивных пациентов, так и у пациентов на спонтанном или вспомогательном дыхании. Постепенное уменьшение частоты принудительных вдохов SIMV и предоставление больному все большей свободы для самостоятельного дыхания является наиболее популярной тактикой тренировки больного и «отлучения» от респиратора.
Глава 5. Дополнительные методы и режимы вентиляции
В последние годы в связи со стремительным развитием микропроцессорной техники появились усовершенствованные методы и режимы вентиляции, более тонко адаптирующиеся к запросам пациента. Эти методы и режимы обозначены как дополнительные, поскольку включают элементы базовых, описанных выше. Кроме того, если основные режимы реализованы практически во всех современных респираторах, некоторые описанные далее режимы встречаются только на аппаратах определенных фирм.
^ Опция Sigh - Вздох

Sigh -дополнительный параметр, используемый во время принудительных режимов вентиляции (CMV, SIMV). Предполагает периодическое (раз в 2-5 мин) увеличение установленного дыхательного объема в 1.5-2 раза с целью раздувания невентилируемых участков легких и профилактики ателектазов. В современных респираторах эта опция применяется редко, поскольку неконтролируемое увеличение дыхательного объема значительно повышает риск баротравмы легких. Параметр Sigh целесообразно использовать только у пациентов с непораженными легкими, требующих длительной ИВЛ в связи с внелегочными заболеваниями, например ЧМТ.
^ Режим IRV—intensive ratio ventilation— вентиляция с обратным соотношением вдох/выдох

Обычное соотношение вдох/выдох, используемое при принудительных режимах вентиляции - 1:2-1:1. Однако известно, что чем продолжительнее вдох, тем более равномерно распределяется в легких полученный дыхательный объем, раскрываются дополнительные альвеолы и, следовательно, уменьшается шунтирование и улучшается оксигенация. У наиболее тяжелых больных с РДСВ рекомендуется использовать обратное соотношение вдох/выдох -до 3:1-4:1. Этот режим не является самостоятельным, а используется как вариант Volume control(CMV (SIMV) и Pressure control/CMV (SIMV). Применение intensive ratio ventilation сопряжено с значительными трудностями, требует графического мониторинга для контроля адекватности выдоха, а также значительной седации пациента.

Airway pressure relese ventilation (APRV) - вентиляция с разгрузкой дыхательных путей

Как обсуждалось, параметр РЕЕР/СРАР может быть чрезвычайно полезен при лечении некоторых заболевании легких, и в первую очередь — респираторного дисстресс-синдрома взрослых. Необходимый уровень постоянного положительного давления, применяемый при лечении РДСВ, колеблется от 10 до 20 см Н2О. Такое давление неизбежно влияет на гемодинамику пациента, особенно при гиповолемии и сердечной недостаточности. Кроме того, затруднение выдоха неизбежно приводит к снижению элиминации СО2 и гиперкапнии, что неблагоприятно влияет па кислотно-щелочное состояние и тяжело переносится субъективно. Чтобы уменьшить эти негативные явления был создан режим APRV (airway pressure release ventilation) - усовершенствованный СРАР, во время которого происходит периодическое снижение уровня давления с положительного до нуля с целью дать пациенту возможность выдохнуть задержанный в легких воздух.
Данный режим реализован на небольшом количестве современных респираторов, показания к его применению те же. что и для режима СРАР
^ Режим BiPAP-BIFASICpositive airway ressure -вентиляция с двумя уровнями сдвумя дпум уровнями постоянного положительного давления

Режим (BiPAP особым образом формирует как дыхательный цикл, так и ритм вентиляции по типу SIMV. Он может быть описан как метод и как режим вентиляции. Для идентификации используем слово «режим» как более общее понятие.) BiPAP (синоним PCV+) - реализован в респираторах Drager «Evita» и «Nellcor Puritan Bennett 840». Этот вид вентиляции можно рассматривать как усовершенствованный Pressure control ventilation (Режиму BIPAP соответствует синоним - PCV+)

Аппарат с установленной частотой (1) повышает давление в дыхательных путях до заданного уровня и выдерживает его определенное время. Однако, в отличие от классического метода PCV в режиме BiPAP (PCV+) пациент может совершать самостоятельные вдохи и выдохи в верхней фазе давления. Главным техническим решением этой возможности является так называемый активный клапан выдоха, позволяющий пациенту делать выдох, не снижая давления. В промежутках между фазами высокого давления пациенту также предоставлена возможность совершать самостоятельные дыхательные циклы, возможно также с поддержкой аппарата — Pressure support (ASB), СРАР. Следуя принципу возможности вентиляции релаксированного пациента режим BiPAP (PCV+) можно отнести к принудительным, поскольку при установленной частоте высоких уровней давления 10-15 в 1 мин реализуется классическая Pressure control ventilation режиме SIMV. Но основное предназначение режима BiPAP - ведение пациентов с высоким уровнем самостоятельной дыхательной активности, требующих применения высоких уровней СРАР, однако непрерывное удержание высокого уровня постоянного положительного давления сопряжено с риском гемодинамических осложнений при значительной гиперкапнии. В этом смысле режим BiPAP может быть рассмотрен как усовершенствованный APRV (airway pressure release ventilation). В отличие от последнего, режим BiPAP позволяет применять Pressure support ventilation в промежутках между фазами высокого давления (Только респираторы «Evita-4» и «Nellcor Puritan Bennett 840»). При продолжительной фазе высокого давления режим BiPAP может быть использован в случаях, требующих

BiPAP особым образом формирует как дыхательный цикл, так и ритм вентиляции по типу SIMV. Он может быть описан как метод и как режим вентиляции. Для идентификации используем слово «режим» как более общее понятие.

Возможность делать хотя бы неполноценный выдох по время фазы нысокого давления позволяет увеличивать продолжительность последней (до 10 сек).

Безусловно режим ^ BiPAP (PCV+) является более комфортным и безопасным для пациента, чем другие принудительные методы вентиляции.


Метод Pressure limited ventilation (PLV) - (объемная) вентиляция с ограничением давления

Метод Pressure limited ventilation - разработка фирмы Drager, реализован в аппаратах серии Evita. Это, пожалуй, наиболее сложный для понимания и практического использования метод формирования дыхательного цикла, сочетающий в себе элементы Volume control и Pressure control ventilation. Он может быть рассмотрен как Volume control ventilation с ограниченным давлением и как Pressure control ventilation с ограниченным потоком. Оператор задает на панели аппарата дыхательный объем, пико-оый поток, максимальное давление. При инициации дыхательного цикла (и режиме IPPV (CMV) или SIMV) респиратор подает в дыхательные пути больного заданный пиковый поток, как при VCV с постоянным потоком. Однако при достижении предела допустимого давления респиратор снижает поток до уровня, не вызывающего дальнейшего повышения давления. Поток подастся до достижения заданного дыхательного объема. Если респираторная система пациента не позволяет реализовать заданный дыхательный объем вследствие недостаточной растяжимости легких, респиратор прекращает вдох и извещает об этом врача сигналом тревоги.



Нетрудно представить, что при установленном заведомо высоком пределе давления Pressure limited ventilation будет выглядеть как Volume control ventilation, а при заведомо высоком пиковом потоке и низком установленном давлении - приближаться к «классической» Pressure control ventilation, однако с ориентацией на достижение заданного дыхательного объема (Volume orientated ventilation— термин фирмы Drager список подобных режимов в респираторе Evita 4 пополнился опцией «Auto Flow»). При переходных значениях установленных параметров PVL позволяет устранить пики давления, связанные с сопротивлением дыхательных путей потоку (airway resistance) и приближается по форме кривых к Pressure control ventilation с уменьшающимся потоком (deceleration flow). Отдельно необходимо заметить, что PLV никак не поможет уменьшить избыточное давление, связанное со сниженной податливостью легочной ткани. Оно зависит только от поступившего в легкие дыхательного объема! Режим Pressure limited ventilation — единственный принудительный метод вентиляции для респираторов серии Drger «Evita» Использование этого режима практическими врачами сопряжено с определенными сложностями — довольно трудно определить время вдоха — его аппарат рассчитывает автоматически при каждом дыхательном цикле. Детально разобраться как образуются и как именно реализует аппарат конкретный дыхательный цикл, можно только с помощью графического монитора. Однако этот режим интересен тем, что устраняет четкую границу между вентиляцией "по объему" и "по давлению", оказывается возможно их объединение.

В заключение опишем три режима, созданные для обеспечения безопасности пациента при переводе с принудительного на самостоятельное или вспомогательное дыхание Они не являются самостоятельными, т.к. включают элементы уже описанных основных режимов. Эти режимы интересны тем. что демонстрируют попытку доверить решение вопроса об изменении параметров вентиляции респиратору.

^ Apnoe Ventilation - вентиляция апноэ

Очень полезная опция, реализованная на многих современных респираторах Инициируется во время вспомогательных режимов и спонтанной вентиляции. Оператор задает промежуток времени (20-60 сек), в течение которого вентилятор ожидает вдох пациента. Если дыхательной попытки больного не последовало, респиратор регистрирует апноэ и автоматически включает принудительный режим вентиляции с предустановленными параметрами. Одновременно подается звуковой сигнал тревоги, предлагающий врачу принять окончательное решение об изменении режима вентиляции. Очевидно, что данная опция значительно, повышает безопасность пациента при переводе с принудительной на вспомогательную вентиляцию.
1   2   3   4

Схожі:

П. А. Брыгин Методы и режимы современной искусственной вентиляции iconГигиенические требования к воздушной среде лечебно-профилактических уч­
...
П. А. Брыгин Методы и режимы современной искусственной вентиляции iconЭто разновидность искусственной кожи или кожзама. Основное отличие...
Это разновидность искусственной кожи или кожзама. Основное отличие в использовании материалов при производстве. При производстве...
П. А. Брыгин Методы и режимы современной искусственной вентиляции iconСистема биологических наук. Методы биологических исследований. Уровни организации живой природы
Основные методы биологии: описательный, сравнительный, экспериментальный, статистический, моделирования
П. А. Брыгин Методы и режимы современной искусственной вентиляции iconПредыдущих дисциплин
Содержательный модуль: Приобретенные пороки сердца. Классификация. Диагностика. Показания к хирургическому лечению и его методы....
П. А. Брыгин Методы и режимы современной искусственной вентиляции iconПредыдущих дисциплин
Учебный элемент 13. „Врожденные пороки сердца. Классификация. Диагностика. Показания к хирургическому лечению. Методы оперативных...
П. А. Брыгин Методы и режимы современной искусственной вентиляции iconЛекция Строки
В этом классе определены статические методы, позволяющие задать вид и категорию символа, а также преобразовать символ в верхний или...
П. А. Брыгин Методы и режимы современной искусственной вентиляции iconИнструкция к заполнению карты личности и составлению психологической...
В целях получения обобщенного материала используются методы обобщения независимых характеристик, беседы, наблюдения естественного,...
П. А. Брыгин Методы и режимы современной искусственной вентиляции iconИнновационное развитие современной науки
Цель конференции: поиск решений по актуальным проблемам современной науки и распространение научных теоретических и практических...
П. А. Брыгин Методы и режимы современной искусственной вентиляции iconИнновационное развитие современной науки
Цель конференции: поиск решений по актуальным проблемам современной науки и распространение научных теоретических и практических...
П. А. Брыгин Методы и режимы современной искусственной вентиляции iconМеждународная научно-практическая конференция достижения и проблемы современной медицины
Цель конференции: поиск решений по актуальным проблемам современной науки и распространение научных теоретических и практических...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Школьные материалы


База даних захищена авторським правом © 2013
звернутися до адміністрації
mir.zavantag.com
Головна сторінка