П. А. Брыгин Методы и режимы современной искусственной вентиляции




НазваП. А. Брыгин Методы и режимы современной искусственной вентиляции
Сторінка1/4
Дата конвертації27.09.2014
Розмір0.54 Mb.
ТипДокументы
mir.zavantag.com > Литература > Документы
  1   2   3   4



П.А. Брыгин

Методы и режимы современной

искусственной вентиляции

лёгких


Глава 1. ИВЛ в современной интенсивной терапии 3

Терминология 4

Глава 2. Основные принципы современной респираторной терапии 5

Логика врача 5

Параметры дыхания пациента, их значение для подбора оптимального режима ИВЛ и диагностики состояния респираторной системы 6

Особенности современных аппаратов ИВЛ, подход к детальному описанию методов и режимов 7

Глава 3. Формирование дыхательного цикла 8

Дыхательный цикл 8

Принудительные методы вентиляции 9

Метод вентиляции - Volume control ventilation — вентиляция с управляемым объемом 10

Метод вентиляции - Pressure control ventilation - «вентиляция с управляемым давлением» 15

Спонтанный дыхательный цикл 20

Вспомогательные методы вентиляции 21

Метод вентиляции — Pressure support ventilation — вентиляция с поддержкой давлением 22

Опции РЕЕР/СРАР (Positive End-Expiratory Pressure /Continius Positive Airway Pressure - Положительное давление на выдохе/постоянное положительное давление) 24

^ Глава 4. Формирование ритма вентиляции 26

Триггер 27

Режимы формирования ритма вентиляции 29

Режимы CMV(Continius Mandatory Ventilation) - Постоянная принудительная вентиляция 29

Режим (S)CMV (Synchronized Continius Mandatory Ventilation) -Синхронизированная постоянная принудительная вентиляция 29

Режим Spont — спонтанная вентиляция 30

Режим SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) — Синхронизированная Перемежающаяся Принудительная вентиляции 31

Сравнение режимов (s)cmv и simv 32

^ Глава 5. Дополнительные методы и режимы вентиляции 33

Опция Sigh - Вздох 33

Режим IRV—intensive ratio ventilation— вентиляция с обратным соотношением вдох/выдох 33

Режим BiPAP-BIFASICpositive airway ressure -вентиляция с двумя уровнями сдвумя дпум уровнями постоянного положительного давления 34

Метод Pressure limited ventilation (PLV) - (объемная) вентиляция с ограничением давления 36

Apnoe Ventilation - вентиляция апноэ 38

VAPS—volume assured pressure support —вентиляция с поддержкой давлением с гарантированным, дыхательным объемом 38

^ Глава 6. Клинический пример использования графического мониторинга для оценки адекватности ИВЛ 40

Заключение 42



Глава 1. ИВЛ в современной интенсивной терапии
Искусственная вентиляция легких - одно из важнейших лечебных мероприятий в современной интенсивной терапии. Показания к проведению ИВЛ в наше время значительно расширились в связи с появлением современной аппаратуры, позволяющей, с одной стороны, проводить ИВЛ с наименьшей травматичностью для респираторной системы пациента (контроль давления в дыхательных путях, адекватное увлажнение.и подогрев дыхательной смеси), с другой - имеющей режимы плавного уменьшения респираторной поддержки, облегчающие перевод больного на самостоятельное дыхание.

Можно выделить несколько типов клинических ситуаций, требующих проведения ИВЛ:

Поражение непосредственно респираторной системы пациента вентиляционная дыхательная недостаточность - тяжелые пневмо нии, травмы груди с повреждением реберного каркаса, респираторный дистресс-синдром взрослых.

Особенности этих ситуаций в том, что пациенты чаще всего в сознании. Дыхательный центр больного способен регулировать параметры дыхания. Следовательно, требуются преимущественно вспомогательные методы ИВЛ (Pressure support), направленные на уменьшение работы дыхания.

Показаниями для начала ИВЛ служит обычно нарастание одышки, уменьшение дыхательного объема, снижение РаО2 Минутный объем дыхания (ориентир - РаСО2) может быть как снижен (гиповентиляция) – в стадии декомпенсации, так и повышен (гиповентиляция) — в стадии субкомпенсании. Предпочтительнее начинать ИВЛ в стадии субкомпенсацпии.

2. ^ Нарушения нервной регуляции дыхания, центральные (ЧМТ и ОНМК с поражением ствола мозга, отравление опиатами) и периферичес кие (применение миорелаксантов). В этих ситуациях требуется полное замещение регуляторной функции дыхательного центра, применение при нудительных методов ИВЛ с адекватным мониторингом газов'артерналыюй крови.

Клиническими показаниями к началу ИВЛ служит урежение частоты дыхания (вплоть до апноэ), гиповентиляция.

^ 3. ИВЛ в связи с внутричерепной гипертензией (ЧМТ, ОНМК,гипоксия).

Функция внешнего дыхания больного может быть, не нарушена! Минутным объем дыхания, частота дыхания, дыхательный объем, Р'аСО2, в норме, однако пациенту необходимо проиеденпе ИВЛ в режиме умеренной гипо-вентнляции с целью снижения РаС02 до 25-30 мм Hg

Клиническими показаниями к началу ИВЛ будут признаки внутричерной гипертензнии- угнетение сознания до уровня сопора и комы, судорожным синдром, отрицательная неврологическая динамика, а также ранний (до 1 сут.) послеоперационный и посттравматический период. В раннем периоде лечения применяются принудительные режимы вентиляции, и дальнейшем — выбор режима ИВЛ основывается на данных мони торинга внутричерепного давления.

4. ИВЛ в связи с крайне тяжелым общим состоявшем больного -травматический, иифекционно-токсический шок, синдром полиорганной недостаточности, сепсис. Собственно респираторная система пациента может быть не поражена, регуляция дыхания в норме, однако пациенту требуется проведение ИВЛ с целью увеличения доставки кислорода с од новременным снижением его затрат на дыхание.

Клиническими показаниями к началу ИВЛ будут все признаки общем тяжести состояния — объем перенесенной травмы, операции и кровопотери, выраженная продолжительная гипотония, выраженная гипертермия, клинические и лабораторные признаки тяжелой интоксикации. Чаще используются принудительные режимы вентиляции несмотря на уровень сознания больного,, при необходимости вводятся седатнвпые препараты.

Таким образом, необходимость ИВЛ не всегда связана напрямую с нарушением функции внешнего дыхания. Критерии для начала и прекращения ИВЛ до сих пор широко обсуждаются в литературе, проблема остается не до конца решенной.

Современная дыхательная аппаратура, снабженная микропроцессорным управлением, реализует большое количество методов и режимов, используемых в перечисленных клинических ситуациях. Очевидно, что детальное представление врача о том, как функционирует респиратор в том или ином режиме - основа успешного лечения и гарантия безопасности пациента.
Терминология

В связи с тем, что большинство современных дыхательных аппаратов -западноевропейского и американского производства и большинство литера-турных источников по этой теме опубликовано на английском языке, возникает необходимость адаптации англоязычных терминов для русскоязычного пользователя. Попытки перевода английских понятий на русский язык нередко искажают их смысл и препятствуют их пониманию. Особенно трудны для восприятия созданные из русского перевода аббревиатуры. Поэтому и данном руководстве будут использоваться только англоязычные аббревиатуры, для понимания они будут расшифрованы на английском и дословно переведены па русский. В качестве базового для однозначной идентификации того или иного понятия предлагается использовать англоязычный термин и его аббревиатуру. Русский перевод будет считаться дополнительным. Поэтому частое использование англоязычных терминов имеет целью преодолеть терминологическую путаницу и облегчить в дальнейшем эксплуатацию дыхательной аппаратуры и взаимодействие специалистов.

Дискуссия по поводу точности и общепринятости русских переводов и аббревиатур представляется нецелесообразной.

В литературе нет терминологического единства относительного самого понятия «режим ИВЛ». Дело в том, что некоторые понятия (volume control, pressure control, pressure support) касаются только способа формирования отдельного дыхательного цикла, другие - CMV, (s)CMV, SIMV -отражают принципы формирования ритма вентиляции. Понятия «вентиляция по давлению» и «вентиляция по объему» принято обозначать как два «метода» (mode) (Точный перевод-«способ». «вид» Однако для удобства переведем «mode» как метод вентиляции)

При этом имеется ввиду способ формирования отдельного дыхательного цикла. Предлагается все виды дыхательных циклов, как принудительных, так и вспомогательных обозначать как «методы вентиляции», под понятием «режим» подразумевать принцип формирования ритма вентиляции.

Таким образом, полное описание РЕЖИМА РЕСПИРАТОРНОЙ ТЕРАПИИ у конкретного больного должно выглядеть примерно так:

«режим SIMV, триггер «по давлению», чувствительность -1 см Н20, метод вентиляции Volume control + Pressure Support (VC - 10 в I мин (пиковый поток па вдохе - 65 л/мин, время вдоха -0.9 сек., форма кривой потока -deceleration), PSV + 20 см Н2,О, уровень РЕЕР/СРАР+ 7см H2O,FiO2,- 0.4, данные мониторинга- МОД - 11.5-12 л/мин, ЧД1 8 в 1 мин, дыхательный объем Pressure support-цикл-400-460 мл.»

Подпонятие «метод вентиляции» подходят также современные «интеллектуальные» виды вентиляции - Pressure limited ventilation, BiPAP, VAPS.
Глава 2. Основные принципы современной респираторной терапии
^ Логика врача

Пожалуй, наиболее важным моментом в осмыслении принципов со временной респираторной терапии представляется искоренение известного жаргонного выражения реаниматологов «больной не синхронен с аппа ратом!». Прямое следствие этого подхода - массивное применение седа-тивных препаратов, т.е. подавление собственной регуляторной системы пациента. Необходимо осознать, что сопротивление пациента работе венти лятора (десинхронизация системы ^ «ПАЦИЕНТ респиратор») свиде тельствует о несоответствии параметров работы респиратора потребностям пациента.

Следовательно, именно вентилятор необходимо адаптировать к потребностям Пациента, а не пациента к механическому аппарату. Таким образом, тактика врача всегда состоит в том, чтобы детально понять потребности больного и в соответствии с ними оптимизировать работу респиратора (Сущесвуютспециальные режимы респираторной терлпии, требующие преодоления сопротивлении пациента с помощью седативных средств, например вентиляция с обратным со-отношепнием вдоха/выдоха, однако это скорее исключение, подтверждающее правило.). Следуя.этой логике, можно сказать, что разделение режимов на принудительные и вспомогательные условно, врач должен воспринимать вес режимы ИВЛ как вспомогательные с разной «степенью респираторной поддержки».(Термин «степень респираторном поддержки» введен автором и не является общепринятым. Однако подобное понятие выбора необходимо при обсуждении требуемого пациенту режима ИВЛ).

Строго говоря, единственным полностью принудительным, не адаптирующимся к запросам больного, режимом является CMV с выключенным триггером. Данный режим - единственный для известных аппаратов серии «РО», «Фаза», но он применим только у полностью пассивного пациента, например, при проведении анестезии.

2. Вторым принципиальным моментом является осмысление того, что современная искусственная вентиляция легких перестает играть только протезирующую роль, т.е. замещать нарушенную функцию внешнего дыхания пациента на время восстановления, но оказывает также прямой лечебный эффект! Например, п начальной стадии РДСВ искусственная вентиляция с постоянным положительным давлением вовлекает в газообмен дополнительные альвеолы, препятствует развитию ателектазов. Именно поэтому имеет право на существование п все чаще применяется термин «Респираторная терапия».
^ Параметры дыхания пациента, их значение для подбора оптимального режима ИВЛ и диагностики состояния респираторной системы

Если раньше такие параметры дыхания, как частота, минутный объем, дыхательный объем, рассматривались исключительно как устанавливаемые на вентиляторе и навязываемые пациенту, то и настоящее время, учитывая псе возрастающие возможности респираторов по мониторингу, при вспомогательных и спонтанных режимах вентиляции параметры дыхания вес чаще приобретают диагностическое значение.

^ Минутный объем дыхания (МОД) (Minute Volume) -обьм гзовой смеси, поступивший в легкие при вдохах и удаленный при выдохах и течение минуты.

МОД является наиболее важным параметром дыхания. Как известно, организм регулирует МОД в зависимости от продукции углекислоты, следовательно, этот параметр, будучи измерен при самостоятельном дыхании пациента, косвенно отражает интенсивность метаболизма организма в целом. Обычными (нормальными) значениями МОД в покое можно считать 5-10 л/мин (10-12 мл/кг), однако, нельзя забывать о том, что при патологических состояниях (шок, лихорадка) потребление О., и продукция СО2 увеличиваются и, следовательно, необходимый МОД может возрастать до 13—16 л/мин. Адекватность МОД как при спонтанном дыхании, так и при принудительной аппаратной вентиляции можно оценить по РаСО2 (35-44 mmHg).

^ Дыхательный объем (ДО) («tidal volume»-TV) - объем газовой смеси, поступивший в легкие во время одиночного вдоха и удаленный во время выдоха (Следует обратить внимание, что вдыхаемый объем не всегда равен выдыхаемому. В некоторых случаях часть вдыхаемого воздуха может задерживаться в алвеолах начало формирования воздушной ловушки). Мониторы респираторов в качестве Tidal volume обычно изменяют выдыхаемый объем газа). При спонтанном дыхании этот параметр отражает физические возможности пациента для реализации акта вдоха. Снижение этого показателя ниже нормы (500-300 мл) свидетельствует об ослабленности больного или несоответствии его физических сил работе, требуемой для вдоха, например, при снижении растяжимости легких. Эти ситуации требуют увеличения "механической респираторной поддержки" с помощью вентилятора. Наоборот, дыхательный объем у больного на вспомогательной вентиляции выше 900-1000 мл свидетельствует об избыточной респираторной поддержке.

Частота дыхания(ЧД) ("frequency" - F) - число циклов вдох/выдох в течение минуты Очевидно - МОД = ДО х ЧД. При нормальных значениях МОД (РаСО2 - 35-44 мм Hg) частота самостоятельного или вспомогательного дыхания, равно как и дыхательный объем, отражает физические возможности пациента -высокая ЧД (26-28 в 1 мин и более) свидетельствует о недостаточных физических возможностях больного, низкая (менее 10 и I мин) - говорит об избыточной респираторной поддержке

Давление в дыхательных путях ("airway pressure" - Р) - традиционно измеряется в сантиметрах водного столба или миллибарах (1 см Н2О— 1 mBar). За ноль принимается атмосферное давление. Во время самостоятельного дыхания здорового человека давление колеблется около пуля - оно отрицательно (до -1--2 см Н2О) при вдохе и положительно (+1- +2 см П2О) при выдохе. При ИВЛ наблюдается обратная картина -вдох осуществляется за счет положительного давления в дыхательных путях, создаваемого респиратором (в диапазоне +5 — +30 см Н30), выдох пассивный, за счет эластичных свойств легких и грудной клетки, при этом давление в дыхательных путях уменьшается до атмосферного. 1 Давление в дыхательных путях является очень важным показателем при проведении искусственной вентиляции, поскольку оно является наиболее серьезным фактором, повреждающим бронхиальное дерево и альвеолы. При обсуждении различных режимов ИВЛ детально анализируется давление в дыхательных путях в разные фазы дыхательного цикла. Необходимо также сразу обратить внимание на то, что измеряемое аппаратом давление в дыхательных путях (т е. в контуре аппарата, трахее и крупных бронхах) может очень сильно отличаться от давления в альвеолах, например, при нарушенной проходимости мелких бронхов

Поток, в дыхательных путях (airway flow) - объемная скорость прохождения газовой смеси по дыхательным путям. Измеряется в литрах в минуту (л/мин). Реально измеряется и оценивается поток в конечных отделах дыхательного контура аппарата, что соответствует потоку в трахее пациента. Учитывая, что поток газа на вдохе и на выдохе имеет разное направление, условно принято поток на вдохе (inspiratory flow) считать положительным, а поток, на выдохе (expiratory flow) считать отрицательным

Поток вдыхательных путях также является чрезвычайно важным показателем респираторной механики. Так как поток — это скорость движения газа по трубам трахеобронхиалыюго дерева, логично предположить, что он будет зависеть от состояния этих труб. Нормальные показатели максимального (пикового) потока на вдохе 50-70 л/мин, при нарушении бронхиальной проходимости (например, при бронхиальной астме) ом может снижаться до 20-30 л/мин, при одышке - возрастать до 90-1 10 л/мин.
^ Особенности современных аппаратов ИВЛ, подход к детальному описанию методов и режимов

Современные аппараты искусственной вентиляции легких отличаются ориентацией на вспомогательные режимы вентиляции, наличием микропроцессорного управления всеми параметрами вентилятора, расширенными возможностями мониторирования параметром респираторной механики пациента, а также развитой системой тревог (alarm) для отслеживания опасных отклонений. Таким образом, эти машины являются великолепными средствами для поддержания дыхательной функции пациента в течение неопределенно долгого времени, однако в неквалифицированных руках представляют также и серьезную опасность, т.к. нередко могут самостоятельно и «непредсказуемо» изменять заданные оператором параметры в опасную сторону. В связи с этим представляется необходимым детально разобрать принципы работы современных респираторов и реализуемые ими режимы

К сожалению, даже в англоязычной литературе и среди производителей дыхательной аппаратуры нет терминологического единства в названии режимов вентиляции. «Прозрачность» органов управления дыхательных аппаратов очень часто оставляет желать лучшего. Нередко, модернизируя аппарат и добавлял новые возможности, производители забывают о пользовательском интерфейсе, и эти дополнительные возможности включаются буквально с помощью отвертки! Поэтому если вы имеете некоторый опыт работы с конкретным дыхательным аппаратом, но не до конца понимаете, что и когда он делает, предлагается на время забыть все, что на нем и о нем

написано и последовать логике автора.. В основу последовательности описания методов и режимов вентиляции положено понятие «степень респираторной поддержки». Степень респираторнон.поддержки — термин, введенный автором и отражающий свободу, предоставляемую респиратором пациенту в большой или меньшей мере самостоятельно регулировать параметры дыхания. На одном полюсе этого понятия - аппараты серии «РО» «Фаза», полностью навязывающие пациенту установленные параметры, абсолютно игнорирующие какие то ни было попытки самостоятельного

дыхания пациента и требующие глубо-

кой седациибольного (идеально - длительные миорелаксанты), на другом полюсе - пациент на самостоятельном дыхании (хорошо, конечно, если оно адекватное - лучше быть здоровым и богатым, чем...). Между этими полюсами - весь спектр вспомогательных методов и режимов искусствен ной вентиляции, предоставляющих пациенту в меньшей или большей степени самостоятельно регулировать параметры дыхания.

Таким образом рассмотрим методы и режимы вентиляции от более жёстких с высокой степенью респираторной поддержки) к более мягким с меньшей степенью респираторной поддержки).

Дыхание пациента состоит из последовательности циклов вдох/выдох, т.е. из дыхательных циклов. Следующие друг за другом дыхательные циклы могут иметь совершенно разные параметры, поэтому вначале рассмотрим особенности формирования отдельных дыхательных циклов при различных методах вентиляции, а затем рассмотрим способы формирования ритма дыхании как последоваьельности дыхательных циклоп того или иного вида.
Глава 3. Формирование дыхательного цикла
^ Дыхательный цикл

Определим дыхательный цикл (ДЦ) как промежуток, времени, между двумя последовательными вдохами. Для детального анализа дыхательных кривых выделим следующие фазы дыхательного цикла:

Вдох - первая фаза дыхательного цикла, характеризуется положительным потоком в дыхательных путях, воздух поступает в легкие, дыхательный объем увеличивается. Вдох заканчивается при уменьшении положительного потока до нуля.
  1   2   3   4

Схожі:

П. А. Брыгин Методы и режимы современной искусственной вентиляции iconГигиенические требования к воздушной среде лечебно-профилактических уч­
...
П. А. Брыгин Методы и режимы современной искусственной вентиляции iconЭто разновидность искусственной кожи или кожзама. Основное отличие...
Это разновидность искусственной кожи или кожзама. Основное отличие в использовании материалов при производстве. При производстве...
П. А. Брыгин Методы и режимы современной искусственной вентиляции iconСистема биологических наук. Методы биологических исследований. Уровни организации живой природы
Основные методы биологии: описательный, сравнительный, экспериментальный, статистический, моделирования
П. А. Брыгин Методы и режимы современной искусственной вентиляции iconПредыдущих дисциплин
Содержательный модуль: Приобретенные пороки сердца. Классификация. Диагностика. Показания к хирургическому лечению и его методы....
П. А. Брыгин Методы и режимы современной искусственной вентиляции iconПредыдущих дисциплин
Учебный элемент 13. „Врожденные пороки сердца. Классификация. Диагностика. Показания к хирургическому лечению. Методы оперативных...
П. А. Брыгин Методы и режимы современной искусственной вентиляции iconЛекция Строки
В этом классе определены статические методы, позволяющие задать вид и категорию символа, а также преобразовать символ в верхний или...
П. А. Брыгин Методы и режимы современной искусственной вентиляции iconИнструкция к заполнению карты личности и составлению психологической...
В целях получения обобщенного материала используются методы обобщения независимых характеристик, беседы, наблюдения естественного,...
П. А. Брыгин Методы и режимы современной искусственной вентиляции iconИнновационное развитие современной науки
Цель конференции: поиск решений по актуальным проблемам современной науки и распространение научных теоретических и практических...
П. А. Брыгин Методы и режимы современной искусственной вентиляции iconИнновационное развитие современной науки
Цель конференции: поиск решений по актуальным проблемам современной науки и распространение научных теоретических и практических...
П. А. Брыгин Методы и режимы современной искусственной вентиляции iconМеждународная научно-практическая конференция достижения и проблемы современной медицины
Цель конференции: поиск решений по актуальным проблемам современной науки и распространение научных теоретических и практических...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Школьные материалы


База даних захищена авторським правом © 2013
звернутися до адміністрації
mir.zavantag.com
Головна сторінка