Предыдущих дисциплин




Скачати 457.45 Kb.
НазваПредыдущих дисциплин
Сторінка1/5
Дата конвертації28.10.2013
Розмір457.45 Kb.
ТипДокументы
mir.zavantag.com > Химия > Документы
  1   2   3   4   5
Учебный элемент 11. „Ахалазия, дивертикул, рубцовые сужения пищевода. Классификация. Ранние и поздние осложнения. Дифференциальная диагностика. Первая врачебная помощь и тактика лечения”
1. Актуальность темы.

Ахалазия кардии по отношению к другим заболеваниям пищевода составляет от 3 до 20%. Первые симптомы болезни чаще проявляются, в возрасте 20 40 лет. Чаще болеют женщины. У половины больных недостаточность кардии сочетается с наличием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Дивертикулы пищевода наблюдаются редко в возрасте до 30 лет и часто после 50 лет; среди больных преобладают мужчины. Наиболее часто дивертикулы бывают в грудном отделе пищевода. Рубцовые сужения пищевода являются следствием различного рода повреждений его стенки. Наиболее частыми причинами травматизации стенки пищеводя являются химические ожоги, вызванные приемом кислот (чаще уксусная кислота), щелочей (чаще нашатырный спирт, каустическая сода) или окислителей (раствора перманганата калия, пергидроля, ацетона). Эти вещества принимают с целью самоубийства или по ошибке за очень короткое время, а рубцово-язвенный процесс в пищеводе после химических ожогов может длиться годами. В результате этого у отдельных больных рубцовые сужения пищевода возникают даже по прошествии 10–20 лет с момента ожога.
^ 2. Конкретные цели:

1. Изучить этиологические факторы ахалазии кардии, дивертикулов и рубцовых стриктур пищевода.

2. Усвоить типичную клиническую картину нарушений моторики, дивертикулов и рубцовых стриктур пищевода.

3. Овладеть методами диагностики заболеваний пищевода.

4. Научиться обосновывать и формулировать предварительный диагноз ахалазии кардии, дивертикулов и рубцовых стриктур пищевода.

5. Научиться составлять план обследования больных, анализировать данные лабораторных и инструментальных методов исследования пациентов с ахалазией кардии, дивертикулами, рубцовыми стриктурами пищевода и усвоить тактику их ведения.

6. Изучить методы проведения неотложной помощи пострадавшим с химическими ожогами пищевода.
^ 3. Базовые знания, умения, навыки необходимые для изучения темы

(междисциплинарная интеграция)


^ Название предыдущих дисциплин

Полученные навыки

1. Анатомия

Топографо-анатомические особенности сторения стенки и кровоснабжения пищевода.

2. Физиология

Функция и нормальная физиология пищевода.

3. Патофизиология

Морфологические изменения и патофизиология при нейрорефлекторных и органических заболеваниях пищевода.

4. Общая хирургия

Методика опроса и физикального обследования больных с патологией пищевода.


^ 4. Задания для самостоятельной работы во время подготовки к занятию

4.1. Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент

при подготовке к занятию


Термин

Определение

Дисфагия

нарушение глотания пищи

Ахалазия кардии

нервно-мышечное заболевание пищевода, проявляющееся нарушением прохождения пищевых масс в желудок вследствие стойкого нарушения рефлекторного открытия кардии при глотании, изменения перистальтики и ослабления тонуса пищеводной стенки

Халазия кардии

недостаточность кардии - нарушение замыкательной функции физиологического кардиального сфинктера

Эзофагит

воспаление стенки пищевода


4.2. Теоретические вопросы к занятию:
1. Анатомические и физиологичные сужения пищевода.

2. Хирургические доступы при операциях на пищеводе.

3. Ахалазия пищевода. Клиника. Диагностика.

4. Клинические стадии ахалазии пищевода.

5. Дифференциальная диагностика ахалазии пищевода и рака пищевода.

6. Консервативное и оперативное лечение ахалазии пищевода.

7. Классификация дивертикулов пищевода.

8. Клиника эпифренального дивертикула. Дополнительные методы обследования.

9. Осложнение дивертикулов пищевода. Клиническое течение.

10. Хирургические доступы при дивертикулах пищевода.

11. Клинические стадии ожогов пищевода.

12. Неотложная помощь при ожогах пищевода.

13. Консервативное лечение ожогов пищевода.

14. Консервативное лечение рубцовых сужений пищевода.
^ 5. План проведения занятия

6. Конечный уровень подготовки студента
Студент должен уметь:

1. Определить степень тяжести общего состояния больного.

2. Провести анализ клинической картины ахалазии кардии, дивертикулов и рубцовых стриктур пищевода и определить стадию течения заболевания.

3. Интерпретировать изменения показателей лабораторных методов исследований в процессе лечения.

4. Определить тяжесть состояния больных по совокупности данных клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования.

5. Провести дифференциальную диагностику заболеваний пищевода.

6. Определить лечебную тактику в конкретном случае заболевания.

7. Назначить адекватное лечение при ахалазии кардии, дивертикулах, рубцовых стриктурах пищевода и, при необходимости, предложить возможные варианты хирургического лечения.
^ Содержание темы

Анатомия и физиология пищевода.
Пищевод — мышечная трубка длиной около 35 см, по которой пища из глотки поступает в желудок, изнутри он выстлан слизистой оболочкой, снаружи окружен соединительной тканью Пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка и достигает XI грудного позвонка. Выделяют три части: шейную, грудную и брюшную. Шейная часть, включая фарингоэзофаге-альный сегмент, простирается от перстневидного хряща (С5) до яремной вырезки грудины (Th:), грудная — от яремной вырезки рукоятки грудины (Th2) до пищеводного отверстия диа­фрагмы (Thl0). Брюшная длиной 2—3 см соответствует переходу пищевода в желудок (Th11). В грудном отделе пищевода выделяют: 1) верхнегрудной отдел— до дуги аорты; 2) среднегруд-ной — соответствующий бифуркации трахеи и дуге аорты; 3) нижнегрудной — от бифуркации трахеи до пищеводного отверстия диафрагмы.

Вход в пищевод расположен на уровне перстневидного хряща и отстоит от переднего края верхних резцов на 14—16 см (рот пищевода). В этом месте имеется первое физиологическое сужение, второе находится на уровне бифуркации трахеи и пересечения пищевода с левым главным бронхом, третье соответствует уровню пищеводного отверстия диафрагмы.

В шейном и начале грудного отдела (до уровня дуги аорты) пищевод расположен слева от средней линии. В среднегрудном отделе он отклоняется вправо и лежит справа от аорты, а в нижнегрудном отделе вновь отклоняется влево от средней линии и над диафрагмой располо­жен спереди от аорты. Такое анатомическое расположение следует учитывать при операционных доступах: к шейному отделу — левосторонний, к среднегрудному — правосторонний, к нижнегрудному — левосторонний трансплевральный.

Слизистая оболочка пищевода образована многослойным плоским эпителием, который пе­реходит в однослойный эпителий желудочного типа на уровне зубчатой линии, расположенной несколько выше анатомической кардии. Подслизистая основа представлена рыхлыми соедини­тельнотканными и эластическими волокнами, слизистыми железами. Мышечная оболочка состоит из внутренних круговых и наружных продольных волокон. В верхних 2/3 пищевода мышцы поперечнополосатые, в нижней трети — гладкие. Снаружи пищевод окружен рыхлой волокнистой соединительной тканью, в которой проходят лимфатические, кровеносные сосуды и нервы. Серозную оболочку имеет только брюшной (абдоминальный) отдел пищевода.

Кровоснабжение шейного отдела пищевода осуществляется из нижних щитовидных артерий, грудного — из собственно пищеводных артерий, отходящих от аорты, ветией бронхиальных и межреберных артерий, абдоминальный — из восходящей ветви левой желудочной и ветви нижней диафрагмальной артерий. В грудном отделе кровоснабжение пищевода носит сегментарный характер.

^ Отток венозной крови из нижнего отдела пищевода происходит в левую желудочную вену (часть воротной вены) и далее — в воротную вену, из верхних отделов пищевода в нижнюю щитовидную, непарную и полунепарную вены, далее — в систему верхней полой вены. Таким образом, в области пищевода имеются анастомозы между системой воротной и верхней полой вен.

Лимфоотток от шейного отдела пищевода осуществляется к околотрахеальным и глубо­ким шейным лимфатическим узлам, от грудного отдела — в трахеобронхиальные, бифуркаци­онные, паравертебральные лимфатические узлы. Для нижней трети пищевода регионарными лимфатическими узлами являются паракардиальные, а также узлы, расположенные в области левой желудочной и чревной артерий. Часть лимфатических сосудов пищевода открывается не­посредственно в грудной проток. Этим можно объяснить то, что в некоторых случаях вирхов-ский метастаз появляется раньше, чем метастазы в регионарные лимфатические узлы.

^ Иннервацию пищевода осуществляют ветви блуждающих нервов, образующие на его поверх­ности переднее и заднее сплетения. Интрамуральные нервные сплетения — мышечно-кишечное (ауэрбахово) и подслизистое (мейснерово) — состоят из волокон, отходящих от этих сплетений. Шейную часть пищевода иннервируют возвратные нервы, грудную — ветви блуждающих нервов и волокна симпатического нерва, брюшную — ветви чревного нерва. Парасимпатический отдел нервной системы осуществляет регуляцию моторной функции пищевода и нижнего пищеводного сфинктера.

Пищевод не является пассивным проводником проглоченной пищи. Его мышечная оболочка перистальтическими движениями обеспечивает продвижение пищевого комка, поочередно открывая верхний и нижний пищеводные сфинктеры к моменту приближения пищевого комка и закрывая их тотчас после прохождения пищи в желудок. Нарушение координации в закрытии и открытии сфинктеров приводит к тяжелым заболеваниям, требующим специального лечения. Нижний пищеводный сфинктер образует барьер между кислым содержимым желудка и очень чувствительной к нему слизистой оболочкой пищевода.

Наши современные представления о физиологии пищевода получены на основе измерения внутрипищеводного давления с помощью манометрической техники, позволяющей определять силу, длительность сокращения и релаксации верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров и характеристику перистальтической активности стенок пищевода в момент глотания и в спокойном состоянии. Кроме того, продолжительное определение Ph в пищеводе позволяет выявить рефлюкс кислого желудочного сока в пищевод, составить представление о причине и механизме развития некоторых патологических изменений в пищеводе.
^ Ахалазия кардии (кардиоспазм)
Этиологические факторы ахалазии кардии – врожденные аномалии развития нервного аппарата пищевода (дегенерация межмышечного (ауэрбахова) сплетения); конституциональная неврастения с возникновением неврогенной дискоординации моторики пищевода; рефлекторные дисфункции пищевода; инфекционно-токсические поражения нервных сплетений щищевода и кардии. Разрешающим фактором является стресс или длительное эмоциональное напряжение.

Патогенез: при исследовании внутрипищеводного давления в области пищеводно-желудочного перехода обнаружен сфинктер (физиологическая кардия). У здоровых людей он в покое находится в состоянии тонического сокращения, а после глотания расслабляется. Главным нарушением, определяющим симптомы заболевания, является отсутствие расслабления или недостаточное расслабление кардии после глотания. Разнообразные реакции кардии (неполное раскрытие при глотании, неполное раскрытие и спазм, полная аха-лазия, ахалазия и спазм, исходный гипертонус и др.) имеют один исходный механизм нарушение иннервации пищеводной стенки. Случаи ахалазии, протекающие с гипертонусом кардиального сфинктера, не могут рассматриваться как истинный "кардиоспазм", так как основным механизмом, нарушающим проходимость кардии, является не гипертонус сфинктера, а отсутствие расслабления его при глотании. Повышение давления в физиологической кардии при этом является вторичным и обусловлено реакцией ее на постоянное давление заполняющего пищевод содержимого, рубцово-воспалительными изменениями в тканях терминального отдела пищевода и потерей ими эластичности. При ахалазии кардии одновременно изменяются тонус и перистальтика пищевода. Вместо распространяющихся к желудку перистальтических сокращений появляются непропульсивные (не обеспечивающие пассаж) волны, к ним присоединяются сегментарные сокращения стенки пищевода. Пища долго задерживается в пищеводе и поступает в желудок вследствие механического раскрытия кардии под влиянием гидростатического давления столба жидкости над ней. Длительный застой пищевых масс, слюны и слизи в пищеводе приводит к значительному расширению его просвета, развитию эзофагита и периэзофагита, что в свою очередь усугубляет нарушения перистальтики пищевода.

^ Патологическая анатомия: в выраженных случаях заболевания отмечают расширение пищевода в диаметре до 15– 18 см, его удлинение, вследствие чего он может принимать S-образную форму. Его вместимость достигает 2–3 л вместо 50–100 мл у здоровых людей. Дистальный участок пищевода резко сужен, в нем обнаруживают дистрофию ганглиозных клеток и волокон интрамуральных нервных сплетений вплоть до их гибели. В мышечном слое наблюдают дистрофию мышечных волокон, разрастание соединительной ткани, особенно в стенке суженного сегмента, фиброз эндоневрия, расширение сосудов, появление вокруг них инфильтрации из лимфоидных и плазматических клеток. Во всех слоях пищеводной стенки и в окружающих тканях обнаруживают признаки воспалительного процесса. Слизистая оболочка пищевода гиперемирована, отечна, местами изъязвлена. Более выражены изменения вблизи суженного участка пищевода.

Клиника: для ахалазии кардии характерна триада симптомов: дисфагия, регургитация, боли. Дисфагия – основной и в большинстве случаев первый симптом заболевания. У одних больных она возникает внезапно, как бы среди полного здоровья, у других развивается постепенно. Усиление дисфагии у большинства больных отмечают после нервного возбуждения, во время поспешной еды, при приеме плотной, сухой и плохо прожеванной пищи. Иногда наблюдается парадоксальная дисфагия: плотная пища проходит в желудок лучше, чем жидкая и полужидкая.

У ряда больных с ахалазией дисфагия зависит от температуры пищи: плохо проходит или не проходит теплая пища, а холодная проходит, или наоборот. Больные постепенно приспосабливаются облегчать прохождение пищи в желудок с помощью ряда приемов (ходьба, гимнастические упражнения, заглатывание воздуха и слюны, прием большого количества теплой воды и др.). Выраженную кахексию при ахалазии кардии наблюдают редко.

Регургитация при небольшом расширении пищевода наступает после нескольких глотков пищи, при значительно расширенном пищеводе бывает более редкой, но обильной и обусловлена сильными спастическими сокращениями пищевода, возникающими при его nepeполнении. Регургитация в положении лежа и при сильном наклоне туловища обусловлена механическим давлением содержимого пищевода на глоточно-пищеводный сфинктер и его растяжением. Ночная регургитация связана с некоторым снижением тонуса гло-точно-пищеводного сфинктера. Боли за грудиной при ахалазии кардии имеют разнообразный характер. Они могут быть связаны со спазмом пищеводной мускулатуры и устраняются приемом нитроглицерина, амилнитрита и атропина. Однако у большинства больных боли возникают при переполнении пищевода и исчезают после срыгивания или прохождения пищи в желудок. У некоторых больных возникают приступы спонтанных болей за грудиной по типу болевых кризов Подобные боли чаще наблюдают в начальном периоде заболевания, иногда еще до развития дисфагии и регургитации, которые не всегда снимаются атропином или нитроглицерином, что позволяет предположить их связь с прогрессирующим дистрофическим процессом в интрамуральном нервном сплетении пищевода. Боли натощак или после рвоты чаще обусловлены эзофагитом и снимаются приемом пищи. Отрыжка воздухом, тошнота, повышенное слюноотделение, жжение по ходу пищевода, неприятный запах изо рта также обусловлены эзофагитом. У больных как с острым, так и с постепенным началом заболевания со временем симптомы прогрессируют: усиливается дисфагия, чаще возникает регургитация. Многие больные стесняются своего недостатка, становятся замкнутыми, болезненно обидчивыми. Наиболее частым осложнением заболевания является застойный эзофагит, который возникает при длительной задержке пищевых масс в пищеводе. В легких случаях он проявляется гиперемией и отеком слизистой оболочки, в более тяжелых – наличием грубых и неравномерных складок, эрозий, язв, которые обычно расположены несколько выше суженного участка. В дальнейшем могут развиваться кровотечение, перфорация пищевода, периэзофагит.

Б.В. Петровский выделяет четыре стадии заболевания: I стадия – функциональный непостоянный спазм кардии, расширения пищевода не наблюдается; II стадия – стабильный спазм кардии с нерезким расширением пищевода, III стадия – рубцовые изменения мышечных слоев кардии с выраженным расширением пищевода, IV стадия резко выраженный стеноз кардии с дилатацией пищевода, часто S-образной формы, и эзофагитом.
  1   2   3   4   5

Схожі:

Предыдущих дисциплин iconПредыдущих дисциплин
Учебный элемент „Заболевания молочной железы (дисгормональные, опухолевые). Мастит”
Предыдущих дисциплин iconПредыдущих дисциплин
Учебный элемент „Синдром системного воспалительного ответа у больных хирургического профиля. Хирургический сепсис”
Предыдущих дисциплин iconПредыдущих дисциплин
Учебный элемент История хирургии Украины. Организация хирургической помощи в Украине. Этика и деонтология в хирургии
Предыдущих дисциплин iconПредыдущих дисциплин
Учебный элемент „Критические состояния у хирургических больных: острый респираторный дистрессиндром, синдром брюшной полости, коллапс,...
Предыдущих дисциплин iconПредыдущих дисциплин
Содержательный модуль: Приобретенные пороки сердца. Классификация. Диагностика. Показания к хирургическому лечению и его методы....
Предыдущих дисциплин iconПредыдущих дисциплин
Учебный элемент 13. „Врожденные пороки сердца. Классификация. Диагностика. Показания к хирургическому лечению. Методы оперативных...
Предыдущих дисциплин iconЭто наука о происхождении и развитии, формах и строении человеческого...
Предмет и содержание анатомии. Ее место в ряду биологических дисциплин. Значение анатомии для изучения клинических дисциплин и для...
Предыдущих дисциплин iconЗадачами организационно-экономической практики являются
Также целью огранизационно-экономической практики является подготовка студентов к усвоению специальных дисциплин и дисциплин специализаций,...
Предыдущих дисциплин iconКафедра гражданско-правовых дисциплин

Предыдущих дисциплин iconЛекция 3
Организация, как обосновывалось в предыдущих лекциях, – это всегда структура, причем, структура функционально взаимосвязанных составляющих...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Школьные материалы


База даних захищена авторським правом © 2013
звернутися до адміністрації
mir.zavantag.com
Головна сторінка